病例分享：肺部超声诊断术中肺水肿一例——早课学习

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

1.现病史：

-患者张**，女，69岁，身高162cm，体重60kg，于7天前无明显原因及诱因出现腹痛，疼痛呈间断性，无放射痛，伴腹胀，无恶心呕吐，无反酸、嗳气，无寒战、高热，在当地医院给予抗炎、补液处理，效果差，腹痛、腹胀持续加重，无排气排便，为进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待诊 肠梗阻 腹膜炎”收治入院。患病以来，患者神志清，精神差，睡眠饮食欠佳，小便量少，体重无明显变化

-拟于2020年11月13日行“腹腔镜探查术”

2.既往史：

-患者高血压、冠心病病史，无糖尿病病史及脑血管病史

-否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，否认手术史，否认输血史，否认食物和药物过敏史，其他无特殊

3.辅助检查：

心电图：大致正常

肺功能：通气功能正常

腹部CT：降结肠中下段占位并狭窄，口端肠梗阻

13：00患者入室，神清，予心电脉氧及有创血压监测，体温36.5℃，HR 67次/min，呼吸频率15次/min，有创血压150/88mmHg。

13：20麻醉诱导：予以咪达唑仑2mg，地佐辛5mg，多拉司琼12.5mg，苯磺酸顺式阿曲库铵20mg，依托咪酯18mg，舒芬太尼40ug。喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入6.5#气管导管，插入深度21cm，机械通气。

麻醉维持：持续吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，维持适当麻醉深度。

13：30行颈内静脉穿刺

13：45手术开始

15：00血气分析，pH 7.32，PCO2 36mmHg，BE -7.6mmol/l，HCO3- 18.5mmol/l，K+ 4.1mmol/l，Na+ 137mmol/l，Glu 6.7mmol/l，Hct 22%，Hb 75g/l，Lac 0.9mmol/l

16：10手术结束

入量：晶体1500ml，胶体1000ml，血浆580ml，红细胞悬液600ml，共计3680ml

出量：出血50ml，尿量300ml，共计350ml

16：25患者入PACU

16：30给予拮抗药氟马西尼、新斯的明、阿托品，拔除气管导管

拔管后患者呼吸急促，自述憋气，咳少量粉红色泡沫痰，紧扣面罩吸氧SpO2 95%，脱氧SpO2不能维持，听诊双肺湿啰音，复查血气，pH 7.31，PCO2 36mmHg，PO2 57mmHg，Na+ 138mmol/l，K+ 4.1 mmol/l，Ca2+ 1.08 mmol/l，Glu 6.5mmol/l，Lac 1.8 mmol/l，Hct 38%，HCO3- 18.1mmol/l，TCO2 19.2mmol/l，BE -7.4mmol/l，Hb 129g/l

用8区法对患者进行肺部超声检查，显示双侧肺部弥漫性B线影，对B线条数进行计数，共计35条，提示存在重度肺水肿，考虑患者为短时间内输血输液过多引起的急性肺水肿。

给予患者地塞米松10mg，呋塞米20mg，氨茶碱125mg，西地兰0.2mg，吸氧，20min后，患者呼吸有所改善，双肺湿啰音减少，送入ICU

术后第二天，听诊双肺无湿啰音，呼吸平稳，患者于10天后出院

急性肺水肿是指多种病因引起肺组织血管外液体积聚过多，肺泡充满液体，严重影响气体交换。主要表现为急性呼吸困难，呼吸做功增加，皮肤黏膜紫绀，两肺布满湿啰音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰。

（一）血流动力性肺水肿：因毛细血管静水压升高，流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但毛细血管的渗透性或液体的传递方面均无任何变化。

（1）心源性肺水肿：右心排血量超过左心室，增加的血流量滞留于肺血管内，如左心不能及时调整，则产生急性肺水肿，多见于急性左心衰竭和三尖瓣狭窄病人。

（2）液体负荷过多：围术期补液过快或输液过量时，使右心负荷增加。

（二）通透性肺水肿：肺水和血浆蛋白无通过肺毛细血管壁进入肺间质，尽管肺淋巴回流量代偿性增加，仍不能清理血管外的积液，同时淋巴液内蛋白含量明显增加，表明肺毛细血管内皮细胞已受损失常。

（1）感染性肺水肿：指继发于全身感染或肺部感染的肺水肿，主要是通过增加肺毛细血管壁通透性所致。

（2）毒素吸入性肺水肿：指吸入有害性气体或有毒物质所致的肺水肿。

（3）淹溺性肺水肿：指淡水和海水淹溺所致的肺水肿。

（4）尿毒症性肺水肿：肾功能衰竭病人常伴肺水肿和纤维蛋白性胸膜炎。

（5）氧中毒性肺水肿：指长时间吸入高浓度（>60%）氧引起的肺组织损害所致的肺水肿。

（三）淋巴回流障碍：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋巴炎等疾病。

（四）原因不明或尚未完全明确的肺水肿。

体格检查、床边X线胸片、CT等诊断方法为肺水肿提供了基本的临床评价，对评估血管外肺水增多有一定的参考价值。然而，前两种方法的精度不佳，而CT扫描需要运送病人，增加了安全风险。

脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）技术可以定量测定肺水肿程度，而血管外肺水指数（EVLWI）已成为评价肺水肿严重程度的一种广泛使用的方法。但由于PiCCO技术价格昂贵，且操作过程置入导管具有侵入性，使患者面临感染风险，限制了其临床应用。

随着床旁超声技术的普及与推广，有研究证实经胸肺超声慧尾征（ultrasound lung comets，ULCs），也称Ｂ线评分可以敏感反映肺间质病变的严重程度，能直观、有效地反映肺水肿情况。

在这一病例中，肺部超声的应用使急性肺水肿得以被迅速诊断，从而麻醉医生能及时对患者进行治疗。肺部超声对于急危重症患者心肺状态的实时评估有巨大价值，下面是对肺部超声的具体介绍。

凸阵探头探头表面积较大，频率低，穿透力强，分辨率差，其扇面扫查具有较大的视野，探头与体表接触面较线阵为小，操作方便，主要用于肺超声扫查、盆腹腔各器官扫查，FAST扫查及胸腔积液扫查等

1、8区法

2、28肋间隙法

正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，称为胸膜滑动征

A线是正常肺征象的一部分，是与胸膜线平行的多条等间距的高回声伪影，A线之间的间距等于皮肤到胸膜线之间的距离

正常胸膜下充满气体的肺组织或气胸时胸膜内空气阻止了超声波穿透，胸壁软组织和胸膜线之间循环往复的反射形成A线

A线出现却不伴有胸膜滑动征，提示气胸

双侧多条弥漫性B线的存在提示间质综合征。引起间质综合征的原因包括:

— 肺水肿

— 间质性肺炎

— 肺纤维化

Volpicelli Giovanni,Elbarbary Mahmoud,Blaivas Michael et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound.[J].Intensive Care Med, 2012, 38: 577-91.

针对即时肺部超声的循证推荐

在每个扫描点计算 B 线的数量并进行计分，来判定肺间质病变的严重程度。扫描区域没有出现 B 线即零分，但少量 B 线时清晰可数，随着数量增多 B 线便会相互融合难以分辨。为了获取较为准确的数量，通常考虑计算 B 线所占的百分率（即胸膜线下黑色屏幕中白色区域所占比例），然后结果再乘以十（即 30% 对应 B3 线，70% 对应 B7 线）。得分越高，肺间质病变越严重

Picano Eugenio,Pellikka Patricia A,Ultrasound of extravascular lung water: a new standard for pulmonary congestion.[J] .Eur Heart J, 2016, 37: 2097-104.

尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。

多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。