指南对比︱中美新型冠状病毒肺炎治疗指南对比（二）

中美新型冠状病毒肺炎治疗指南对比（一）对本次指南对比的目的、意义进行了概述，本次将主要对两指南主要内容进行对比分析。

正文

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█ 1  抗病毒治疗

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》提到，目前尚无经过严格试验确认有效的抗病毒治疗药物，基于临床经验可试用蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、核苷类抗病毒药物利巴韦林、非核苷类抗病毒药物阿比多尔，但洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林不推荐单独使用，可联合使用。由于药物的不良反应较大，不能同时使用超过3种的抗病毒药物。对于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》提出可采用洛匹那韦/利托那韦经验性治疗COVID-19，目前尚缺乏洛匹那韦/利托那韦对COVID-19 患者治疗有效性的相关研究数据，其有效性和安全性暂不明确。

美国NIH发布的COVID-19治疗指南关于抗病毒相关的药物推荐，应根据疾病严重程度进行不同治疗方案的选择。具体如下：（1）不住院、轻至中型COVID-19患者，没有足够的数据支持或反对任何特定的抗病毒或抗体治疗，SARS-CoV-2中和抗体（bamlanivimab或casirivimab加imdemab）可通过紧急使用授权提供给疾病进展风险较高的门诊患者，紧急使用授权不在住院患者中使用，不应使用地塞米松（AⅢ）。（2）住院治疗，但不需要氧疗的患者，不应使用地塞米松（AⅡa），没有足够的数据支持或反对常规使用瑞德西韦；对于疾病进展风险较高的患者，使用瑞德西韦可能是合适的。（3）住院治疗，需要进行氧疗（但不需要使用大流量设备、无创通气、有创机械通气或ECMO）的患者选择下列方式之一：①对于那些需要少量补充氧气的患者使用瑞德西韦（BⅡa）；②对于那些需要大量补充氧气的患者使用地塞米松+瑞德西韦（BⅢ）；③地塞米松（不能与瑞德西韦联合使用或是无法获得瑞德西韦时）（BⅠ）；④住院并需要使用大流量装置或无创机械通气时可使用地塞米松（AⅠ）或地塞米松+瑞德西韦（BⅢ）；⑤住院并需要进行有创机械通气或使用ECMO的患者使用地塞米松（Al）；⑥氯喹或羟氯喹（联合或不联合阿奇霉素），指南不建议在住院患者中使用氯喹 或羟氯喹（联合或不联合阿奇霉素）治疗COVID-19患者（AI）；在非住院患者中，指南建议除临床试验外，不建议使用氯喹或羟氯喹（联合或不联合阿奇霉素）用于COVID-19患者的治疗（AⅠ），指南不建议大剂量使用氯喹（600 mg，2次/d，连续10 d）治疗COVID-19患者（AⅠ）。

█ 2  免疫治疗

2.1  血液衍生产品

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》在免疫抑制治疗方面推荐使用康复者血浆用于病情进展较快、重型或危重型患者，静脉注射用SARS-CoV-2免疫球蛋白用于进展较快的普通型和重型患者，托珠单抗用于双肺广泛病变及重型患者，干扰素α可雾化吸入。

美国NIH发布的COVID-19治疗指南具有相似推荐，（1）没有足够证据推荐或反对使用COVID-19康复者血浆、SARS-CoV-2免疫球蛋白治疗COVID-19患者。（2）COVID-19治疗指南建议除临床试验外，不应使用间充质干细胞（AII）、静脉用非SARS-CoV-2特异性免疫球蛋白（IVIG）（AIII）治疗COVID-19患者，建议不应排除使用IVIG治疗COVID-19患者过程中出现并发症。

2.2  干扰素α和干扰素β

目前《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》推荐的雾化治疗方案为：重组人干扰素α 500万单位，雾化吸入，2次/d。需要注意的是，我国尚无干扰素α专用雾化制剂，另一方面，雾化治疗方式是在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶，这可能会增加病毒传播的风险，需谨慎使用。在一项关于干扰素β治疗轻中度COVID-19患者的试验中，症状发作7 d内住院并使用干扰素β治疗的COVID-19患者通过器官衰竭评估量表（SOFA）进行评估发现，其临床症状改善较临床症状发作7 d后住院的患者更快，住院时间更短，这表明干扰素β对早期轻中度患者抗病毒效果和临床症状改善作用更为明显。

美国NIH发布的COVID-19治疗指南关于干扰素α和干扰素β推荐如下：（1）除临床试验外，不使用干扰素治疗重型和危重型COVID-19患者；对于COVID-19患者干扰素α主要用于雾化，通常作为联合方案的一部分，且干扰素α-2b未经FDA批准使用，干扰素α-1b未经FDA批准在美国使用。慎用其他肝毒性药物。如果谷丙转氨酶大于5倍正常上限，减少剂量；如果伴有胆红素水平升高，则停止使用。如果出现中性粒细胞减少症或血小板减少症，减少剂量或停止用药（AIII）。（2）没有足够的证据来推荐或反对使用干扰素β治疗早期（从临床症状出现起<7 d）轻度和中度COVID-19患者，慎用其他肝毒性药物。如果谷丙转氨酶大于5倍正常上限，减少剂量。临床试验列表可用：干扰素β-1a产品、干扰素β-1a粉针剂、干扰素β-1b产品、倍泰松。

2.3  IL-6抑制剂

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》推荐对于双肺广泛病变者及重型患者，且试验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。美国NIH发布的COVID-19治疗指南与我国指南推荐不同，暂不推荐使用IL-6抑制剂治疗。美国NIH发布的COVID-19 治疗指南建 议除了在临床试验可应用托珠单抗、萨瑞鲁单抗、沙妥昔单抗，不推荐使用托珠单抗、萨瑞鲁单抗、沙妥昔单抗治疗COVID-19，因其可能掩盖急性炎症或感染的迹象（即抑制发热和CRP升高）。

2.4 IL-1 抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂

美国NIH发布的COVID-19指南专家组意见为没有足够的数据来建议使用或不使用白介素-1抑制剂（阿那白滞素）治疗COVID-19。 中国新冠肺炎诊疗指南（第八版）未提及对酪氨酸激酶抑制剂COVID-19治疗效果的评价。在美国NIH发布的COVID-19治疗指南中，也尚不推荐使用。有关酪氨酸激酶抑制剂临床试验样本量小且缺乏对照组，数据局限，无法得出较可靠临床获益的数据解释，需进行更多大样本试验进行验证。 综上所述，在美国NIH发布的COVID-19治疗指南中，虽提及了多种免疫抑制剂的治疗，如IL-6抑制剂、IL-1抑制剂、干扰素α或干扰素β、酪氨酸激酶抑制剂，但均未有足够的临床数据推荐使用。两版指南指出康复者血浆和特异性SARS-CoV-2免疫球蛋白均可在相应特定情况下使用。对于非住院的轻中度患者，如有重症化倾向，可使用特异性SARS-CoV-2免疫球蛋白和康复者血浆改善症状，重症患者依据病情早期可酌情静脉输注特异性免疫球蛋白。

█ 3 　糖皮质激素治疗

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》推荐COVID-19病情发展迅速者，短期内（3~5 d）酌情使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg•kg-1•d-1。美国NIH发布的COVID-19治疗指南推荐地塞米松（6 mg，1次/d）用于住院且需氧疗患者，最好不超过10 d。

两版指南均指出糖皮质激素在COVID-19治疗中的重要作用，尤其对于病情发展迅速、重症、危重症患者，糖皮质激素可延缓进展，因此当病情恶化时应积极使用激素治疗，但应根据患者病情变化尽量缩短使用时间，由于糖皮质激素使病毒清除延缓，轻中度患者不应使用。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》推荐使用甲泼尼龙，美国NIH发布的COVID-19治疗指南优先选用地塞米松，关于这两种激素对于COVID-19的治疗效果对比尚无临床试验进行验证。建议进行地塞米松和其他糖皮质激素类药物治疗效果的对比研究。

█ 4 　重症、危重型患者的治疗

美国NIH发布的COVID-19治疗指南中重症患者的治疗延续了美国6月份关于重症COVID-19患者管理指南的主要内容，但目前关于对危重症患者治疗相关研究尚不全面，其主要循证学证据来源于既往MERS、SARS、H1N1流行时期的相关研究和与COVID-19患者具有类似机制的病毒性肺炎和ARDS的相关研究。

4.1 呼吸支持

对于危重症COVID-19患者的呼吸支持策略，国内外指南均推荐根据患者氧合与疾病进展情况选择具体的呼吸支持方式。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》推荐重型患者PaO2/FiO2<300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）应给予氧疗，PaO2/FiO2<200 mm Hg 或鼻导管/面罩吸氧后无改善患者应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV），同时联合清醒俯卧位通气。

对于HFNC和NIV，美国NIH发布的COVID-19治疗指南建议常规氧疗无效的患者首选HFNC，当不能获得HFNC且患者不具有气管插管指征时，可在严密监测下给予无创正压通气（NIPPV），但此项建议主要基于既往HFNC与NIPPV的相关研究，和考虑到HFNC以适应和较低的院内感染风险。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》认为PaO2/FiO2<150 mm Hg时应考虑气管插管，但应结合患者的临床表现和器官功能评估，进行有创机械通气时，实施肺保护性通气策略，必要时肺复张治疗。

美国NIH发布的COVID-19治疗指南也建议中重度ARDS患者给予低潮气量（4~8 ml/kg理想体质量）、低平台压〔<30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）〕、高呼气末正压（PEEP）的通气策略，但对于严重ARDS患者不建议使用增加PEEP的方式来达到肺复张的效果，可尝试使用吸入性肺血管扩张剂，无效时应立即停用。

4.2 ECMO

美国NIH发布COVID-19治疗指南认为现有临床证据尚不充足，未对ECMO的使用给出建议。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》对于ECMO的使用给出了明确的适应证：对于FiO2≥80%，潮气量6 ml/kg理想体质量，PEEP≥5 cm H2O的通气条件下，保护性通气和俯卧位通气效果不佳的危重型患者，出现顽固性低氧（PaO2/FiO2<50 mm Hg超过3 h或PaO2/FiO2<80 mm Hg超过6 h）、合并高碳酸血症（动脉血pH<7.25，PaCO2>60 mm Hg超过6 h，呼吸频率>35次 /min）、机械通气不理想（呼吸频率>35次/min时，动脉血pH<7.2，平台压>30cm H2O）和心源性休克或心脏骤停其中任一情况时，在无禁忌证的情况下，应尽早启动ECMO治疗。

4.3  休克的药物应用

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》建议在液体复苏的基础上应用血管活性药物，密切监测患者生命体征和血流动力学，但对液体复苏的种类和血管 活性药物的选择等未做说明。

美国NIH发布的COVID-19治疗指南对此部分作了详细描述，推荐应用动态血流动力学参数，皮肤温度，毛细血管再充盈时间和/或乳酸水平以评估液体反应性，应用平衡晶体溶液作为液体复苏首选，但不建议常规使用羟乙基淀粉或白蛋白来扩容，血管活性药物方面应首选去甲肾上腺素，可以通过联用血管升压素来降低去甲肾上腺素的使用剂量。对于有心功能不全或持续低灌注证据患者，在其他药物已达到最大剂量时，可联用多巴酚丁胺，但不建议应用小剂量多巴胺来保护肾脏。目前尚无直接证据证实以上措施在COVID-19患者中的具体效果，其主要根据既往对休克患者的研究以及和COVID-19患者类似的病理生理机制提出，因此这些建议的临床效果有待在实践中进一步观察。

4.4　连续性肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT多用于危重COVID-19患者合并急性肾损伤或严重代谢紊乱时。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》建议的CRRT指征为：（1）高钾血症，（2）严重酸中毒，（3）利尿剂无效的肺水肿或液体负荷过多。美国NIH发布COVID-19治疗指南也建议CRRT应用于急性肾损伤或有其他CRRT指征患者。

4.5　抗血栓治疗

美国NIH发布COVID-19治疗指南关于血栓预防方面指出：住院的非妊娠成人COVID-19患者应该接受预防性剂量的抗凝，但是不建议住院患者使用溶栓剂或高于预防性抗凝剂量来预防静脉血栓栓塞。对于非住院的 COVID-19患者，除非患者有其他适 应症或正在参与临床试验，否则不应开始抗凝和抗血小板治疗以预防静脉血栓栓塞或动脉血栓形成。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》关于血栓预防方面指出：重型或危重型患者合并血栓栓塞风险较高，对于无抗凝禁忌症者，同时D-二聚体明显增高者，建议预防性使用抗凝药物。关于血栓治疗，发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行抗凝治疗。

对比《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》和美国NIH发布的COVID-19治疗指南，对于确诊或高度怀疑血栓栓塞，抗凝是主要的治疗手段，在选择合适的抗血栓药物时需要考虑合并症（如肾功能、血小板减少）。

编辑 |  崔莎