门诊麻醉的外周神经阻滞和新型镇痛方案

2021
03/19

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米勒之声
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通过外周神经阻滞可以实现门诊麻醉的以上目标。



 
在发达国家,所有外科手术中有50%以上是通过门诊手术进行的,即在手术当天住院和出院的患者。门诊麻醉成功的关键是将围手术期疼痛和术后头晕、嗜睡、恶心和呕吐发生率降至最低,以及鼓励患者术后早期走动。然而,门诊麻醉后,25%的患者在24小时后表现为中度至重度术后疼痛。

    通过外周神经阻滞可以实现门诊麻醉的以上目标。一项meta分析得出结论,在门诊环境中,与全身麻醉相比,外周神经阻滞与麻醉后苏醒室中的疼痛减轻,术后镇痛的需要减少,恶心减少,麻醉后苏醒室停留时间缩短以及患者满意度提高相关。尽管有这些优势,在一项对12,911,056例病例的回顾性观察研究中,仅3.3%的门诊手术适合于外周神经阻滞。

    来自英国国王学院麻醉科的Desai等学者介绍了门诊麻醉进行外周神经阻滞的证据,包括其利弊,以及局麻药辅助剂,连续性周围神经阻滞,新型局麻药,冷冻止痛和经皮外周神经电刺激。其目的是为门诊环境中的外周神经阻滞术后镇痛优化提供建议。

 

01

门诊麻醉进行外周阻滞的障碍

尚未明确发现在门诊环境中采用外周神经阻滞的障碍。缺乏超声引导的外周神经阻滞方面的教育和培训,以及麻醉诱导时间的增加,同时机构限制,资源匮乏和时间压力,可以部分解释其使用受限的原因。  

 
    与此相吻合的是,如果使用神经刺激器进行外周神经阻滞,则与全身麻醉相比,麻醉诱导时间增加了10分钟以上。这可能抵消了节省的恢复期间,说明区域麻醉未能减少在门诊室花费的总时间。可以通过并行处理来克服外周神经阻滞所增加的麻醉诱导时间带来的挑战,这有利于在手术室周转时在麻醉药或阻滞室内同时施用区域麻醉药。例如,在臂丛神经和股神经阻滞中,这种并行处理模型可以节省9到23分钟的时间,而提高的效率和收益分别可能增加工作量财务收益。但是,如果考虑到需要更多的资源(例如专用空间和麻醉提供者)以及初始安装成本,则会限制对并行处理的热情。  

 
    由于在区域麻醉中应用超声,麻醉师需要掌握新技能,并将超声引导的外周神经阻滞应用至临床实践。与解剖定位或神经刺激定位相比,超声引导的外周神经阻滞实施更快捷,以及增加的镇痛持续时间和成功率。尽管能够可视化观察包括目标神经,针头和局部麻醉药扩散在内的不同解剖结构,但是超声引导的外周神经阻滞的执行仍需要其他技巧,例如探头处理和进针。  

 
  而且,在过去的几年中,已经出现了新型的区域麻醉技术,特别是筋膜平面阻滞,其中局麻药被注射到组织平面而不是单个神经周围。与硬膜外镇痛和椎旁阻滞相反,门诊室可以通过竖脊肌平面,胸神经(PECS)和前锯肌平面阻滞阻滞以相对侵入性低的方式进行胸腔和腹部镇痛。  

 
    为了促进区域麻醉的广泛应用,临床应该鼓励发展可熟练掌握的能够覆盖大多数外科手术的外周神经阻滞技术。需要进一步的研究来阐明神经阻滞可以提高镇痛和术后结局。  


02

区域麻醉的选择

  在门诊麻醉中,手术的性质和持续时间,所需下床活动和镇痛的持续时间等因素决定了区域麻醉方式和注射的局麻药的种类。与长效局麻药(如左旋布比卡因)相比,短效局麻药(如利多卡因)的起效时间较短,运动和感觉阻滞持续时间较短。如果局麻药的浓度或体积增加,由此剂量增加,导致感觉障碍的持续时间增加。


    目前公认的是,单一的外周神经阻滞的主要弱点之一是其作用时间有限。在局麻药消退后,一些患者会出现反弹性疼痛,这是无意识的伤害性输入继发严重的外科手术疼痛,与膝关节手术相比,肩关节的疼痛程度更高。有人提出,这是手腕骨折患者术后48小时,相对于全身麻醉而言,周围神经阻滞引起的严重术后疼痛增加的原因。有鉴于此,应在围手术期进行常规的多模式镇痛,并在周围神经阻滞消退之前尽快开始,将周围神经阻滞的益处扩大到最大程度,维持时间超过8~16小时。


03

局麻药辅助剂

  目前,潜在的外周神经辅助药的数量逐渐增长,包括地塞米松、氯硝定、右美托咪定、肾上腺素、丁丙诺啡和镁。在所有这些药物中,α2-肾上腺素能受体抑制剂右美托咪定和长效糖皮质激素地塞米松,最有前景。鉴于有争议或缺乏证据,以及对咪达唑仑、芬太尼、吗啡、曲马多、他汀和新斯的明的不良反应或神经毒性的担忧,不提倡考虑经神经鞘内给药。


    在meta分析中,神经周围注射右美托咪定的平均镇痛持续时间,感觉阻滞和运动阻滞的平均持续时间分别增加了约4.5、4和3h。与可乐定不同,右美托咪定可以在不延长运动阻滞的情况下延长感觉阻滞,从而产生不同的感觉运动分离效应,这可能是由于相对于运动神经元而言,对Aδ和C神经纤维的抑制作用更强。经证实,最佳的神经周围右美托咪定剂量为50~60μg,在该剂量下,感觉阻滞的持续时间最长,而血流动力学影响最小。

  在meta分析中,如果注射短效或中效局麻药,神经周围注射地塞米松的平均镇痛时间延长约4h,而长效局麻药则延长8h。经神经周围注射地塞米松可减轻疼痛评分并减少吗啡的累积用量。在臂丛神经阻滞时增加神经周围地塞米松的剂量,镇痛的持续时间将以剂量依赖性方式延长,直至达到最高剂量4mg。


    与全身性途径相比,尚不清楚神经辅助用药是否能提高其疗效和安全性。在一项等效性研究中,研究了在全身麻醉下进行肩关节镜检查时,肌间沟臂丛神经阻滞后,静脉注射和神经周围注射地塞米松对镇痛持续时间的影响,有趣的是,静脉注射比神经周围注射地塞米松,阻滞时间延长0.75h。即使这种差异在临床上不具相关性,静脉内给药方式也将消除与神经周围注射相关的神经损伤的任何潜在风险。


    事实上,一些体外研究中发现,神经周围辅助用药与神经毒性作用有关。考虑到外周神经阻滞后神经损伤的发生率较低,为了最终确定外周神经辅助药的安全性,需要大约1.6万名患者的总样本量才能使基线并发症发生率0.4%加倍。值得注意的是,上述研究的药物(包括地塞米松)均未被研究用作外周神经阻滞的潜在辅助药物,国际上任何监管机构都未批准将其用于神经鞘内给药,因此,在这种情况下使用这些药物将是FDA(药监局)批准范围之外的使用(药品)。


  有鉴于此,我们建议以0.1~0.2mg/kg的剂量将地塞米松静脉注射作为局部麻醉的辅助用药,以减轻术后疼痛和阿片类药物的消耗。它进一步减轻了阿片类药物给药后和全身麻醉后的恶心和呕吐的可能性。


04

连续性外周神经阻滞

  持续的周围神经阻滞是在外周神经,丛或筋膜平面,经皮插入邻近导管,通过该导管进行局部麻醉。与神经刺激相比,在meta分析中使用超声插入导管与减少手术不适感和放置操作时间,增加成功放置率以及降低血管穿透风险有关。


    与单次外周神经阻滞相比,持续性外周神经阻滞与术后止痛效果增强和爆发痛减轻相关,与硬膜外镇痛的疗效相同,但血液动力学稳定性提高。它可以进一步提高门诊手术麻醉镇痛效果。


    长效局麻药包括布比卡因,左旋布比卡因和罗哌卡因,是连续性外周神经阻滞注入的主要镇痛药。布比卡因,左旋布比卡因和罗哌卡因提供类似的镇痛作用。关于局部麻醉药的最佳给药方案,针对基础输注,重复推注给药以及这两种方式的组合的比较,其研究结果不一致。


    通过弹性泵或电子输液泵实施局麻药的持续输注。弹性泵通常在输注的最初几个小时和最后几个小时会过量注入局麻药,从而缩短其预期的持续时间,并且随着输注泵相对高度的增加和环境温度的升高,其输注速率趋于增加。与电子泵类似,更多的弹性泵有可能调整基础输液速度,推注量和锁定时间。尽管提高了电子泵的准确性和一致性,但弹性泵通常因其易用性,便携性,缺少声音警报和静音操作而受到青睐。临床医生也可以对输液泵进行了在线和远程监控,以响应患者的反馈,避免不良事件。


    连续性周围神经阻滞的并发症多是轻微,其发生频率与单次周围神经阻滞相似。但是其并发症也可能是严重且不常见。并发症包括导管尖端的放置不正确和继发的阻滞失败,导管相关的机械神经刺激,打结,迁移,阻塞或剪切,导管插入部位的液体渗漏或炎症,细菌定植,输液泵故障和局麻药全身毒性。与单次股神经阻滞不同,连续的股骨或腰大肌阻滞与跌倒的风险增加有关。


05

新型镇痛方案

  新型镇痛方法包括脂质体丁丙酸,脂质体止痛和经皮周围神经刺激。脂质体是两亲性分子,当布比卡因形成脂质双层球形囊泡时可以将其包囊,从而促进布比卡因分解时的延长释放。但是,在荟萃分析进一步系统评价中,得出的结论是,尚无足够的数据支持或驳斥布比卡因脂质体在外周神经阻滞中的应用。自此,脂蛋白布比卡因已在斜肌间臂丛神经阻滞和腹横肌平面阻滞中显示了一定的前景,可用于主要肩部手术和机器人辅助的子宫切除术,涉及累计的阿片类药物消耗量和术后疼痛评分。


    冷冻止痛是指通过超声引导的经皮插入或通过手术部位对神经施加低温,以诱导Wallerian变性,神经轴突连续性的可逆性丧失,并产生止痛直至再生。最初在胸部手术中对其进行了研究,发现在术后三天中疼痛评分与硬膜外镇痛相似,但与开胸术后神经性疼痛发生率增加相关。冷冻止痛受其无法区分感觉神经和运动神经,从而使神经支配的神经瘫痪,并且作用时间长且不可预测,通常数周或数月而受到限制。需要进一步的随机对照试验来完全确定其治疗和安全性。


    经皮外周神经刺激需要通过引导针插入导线并输送电流。据认为,其镇痛作用是通过闸门控制理论介导的,其中包括刺激大直径的髓鞘传入神经和继发抑制小直径的疼痛相关神经。已经进行了一些初步的研究,表明在门诊肩袖修复,前交叉韧带重建,全膝关节置换术和足部手术中进行周期性外周神经刺激的可行性。在一项随机对照试验中,足部手术后休息和运动时的疼痛分别降低了90%和30%。而在另一项研究中,大多数患者经皮外周神经刺激后立即进行了肩袖修复,镇痛效果并不佳,需要补加臂丛神经阻滞。然而,它确实在随后的两周内降低了疼痛评分和阿片类药物的消耗。


06

总结

 尽管外周神经阻滞有优势,但在门诊麻醉中并不常见。教育和培训,再加上临床实践,应对此有所帮助。局麻药的疗效受到持续时间的限制,而这种持续时间短对于术后足够的疼痛控制需求是不够的。鉴于连续性周围神经阻滞的引入需要适当的资源和服务以支持增加的费用,培训和后续行动,因此其使用受到了限制。局麻辅助药的使用是连续性周围神经阻滞的一种有效的替代策略,目的是扩大单次外周神经阻滞的益处。结合多模式镇痛,应考虑静脉内使用地塞米松。鉴于数据不足,作者目前不建议在门诊环境中使用脂质体布比卡因,冷冻镇痛或经皮周围神经刺激。

 

来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院

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关键词:
神经周围,门诊,方案,镇痛,神经,阻滞,麻醉

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