商业健康险无法成为药企规模化的新支付方

2021
03/19

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Latitude Health
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低保费市场扩容带动不了真实赔付金额的高速增长。

过去5年来,商业健康险的创新层出不穷,但除了百万医疗险,其他的创新都未见起色。在众多的创新中,有很多合作方尤其是药企和一些医疗机构将保险仅仅作为一种支付手段,而不是风险保障,希望通过保险这一工具来为医疗服务或产品直接付费。虽然,保险确实是一种消费品,但用户消费的是风险保障,而不仅仅是一个单纯的服务购买。因此,这样的保险创新违反了保险的基本原则,也就无法走远。

随着经济发展的加速,生活成本被大幅抬升,人口出生率出现了明显下滑,作为社保的一部分,医保面临长期发展的可持续性挑战。另一方面,用户在经济能力获得提升之后,对医疗质量的需求明显上升,这推动新技术和新产品的使用,反过来进一步加大了医保的压力。因此,医保不得不强化支付控制能力,一方面通过持续压制药品和耗材的价格来降低单价,减缓费用增速,另一方面推动DRG的实施,强化医疗费用的透明化,使得医疗费用的效率得到提升。

随着医保控费的强化,很多新技术、新产品和新服务在大幅降价的前提下,通过以价换量得以纳入医保,但也有很多坚守自费市场,这推动了部分有支付能力的用户寻求商业保险的覆盖,以降低自身未来面临的灾难性风险。

从世界各国来看,随着医保控费能力的增强,在以医保为主体的地区,商保往往能获得较快的发展,这既有费用转移的因素,也有用户对更高医疗质量的追求。

不过,虽然用户对商保的需求增长了,但并不代表用户购买的是一个即时消费的产品,并不能带来对某些产品和服务的直接营收拉动。保险的利益属性和药耗等技术治疗手段的利益属性是相悖的。

真正希望购买保险保障的用户看重广谱性,未来性,尽可能全面性:

  • 广谱性:保险产品的保障覆盖需要是全方位的,而不是局限于一个病种或一类保障(比如只有药品)。

  • 未来性:保障能够持续且对于新推出的新技术新产品能全面覆盖,而不是仅仅覆盖当前的治疗手段。

  • 全面性:不仅是广度,保障的深度和力度也要足够,特别是在医保赔付的缺口上,要能有明显的覆盖强度。

但是,新技术、新产品和新服务则看重消费性,当下使用性,费用为先性:

  • 消费性:这些服务和产品希望推动用户持续的消费,追求的是高频性,而不是低频的使用。

  • 当下使用性:要增加产品收入就必须推动当下销售,而不是等待远期产生的可能收益。

  • 费用为先性:服务和产品是即买即用,但保险追求的是风险保障,希望约束的就是即买即用。

因此,虽然很多地区的商保市场规模获得了快速增长,但其却有着明确的自身发展特征:低保费市场扩容带动不了真实赔付金额的高速增长。

在以医保为主的地区,商保的核心覆盖区域集中在医保保障的二次报销,虽然不排除一部分用户有增加自费产品的使用诉求,但这必将推高保费,导致愿意接受的用户减少,降低可扩展的规模。因此,所谓的普惠型商保必然集中在医保领域,将保费价格降低到中等收入人群可接受的程度,而如果要在产品领域应保尽保,则必然是高端医疗险的范畴,为高收入人群提供有效的保障。因此,市场的趋势就是低保费换取用户规模,但无法覆盖更多昂贵治疗,或者高保费维持小众市场,虽然可以覆盖昂贵治疗,但无法产生规模效应。

这也意味着,如果要吸纳更多自费产品进入保障范围,这样的保险市场规模必然不大,也就无法推动医保目录外的新技术和新服务起量。而如果要寻求用户体量,则低价保险显然无力承载更多自费产品和服务,只能为用户提供医保目录内的二次报销。

所以,虽然药企、医疗机构和健康管理机构在过去几年推动了很多保险产品创新,特别是在单病种或单纯的药品保障上,却无一成功,核心是违背了保障的本质,只是希望将保险作为支付手段,而根本没有考虑用户是否需要这样的保险产品,这也就导致保险产品无法出现规模,也谈不到借助保险来进行支付了。

当然,普适性的保险的增长是能推动对服务和药品的报销,但由于自身规模有限,又主要集中在住院领域,对于需要长期治疗的用户并没有持续覆盖的可能,也就无法产生希望的规模。

不过,即使在普适性的保险产品上做叠加是一个更符合市场趋势的路径,但由于中国仍是非高福利国家,用户追求的大部分产品依然是低保费的,也无法对医保目录外的产品行业技术进行真正的大范围覆盖,对商保的寄托只能集中在小众的高端医疗险上。基于此,企业显然无法得到其希望的规模,也就不存在真正的市场机会。

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关键词:
健康险,新技术,医疗险,药企,商业,保费

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