保护性单肺通气与常规单肺通气在食管手术中对炎症因子和肺损伤因子水平的影响

2021-03-18 古麻今醉

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

与常规通气相比，术中保护性通气不影响接受单肺通气食道切除术患者肺部炎症和肺损伤生物标志物水平的变化。

非胸部手术中实行肺保护性通气策略使用低潮气量（VT）和呼气末正压(PEEP)可以降低患者术后肺部并发症(PPC)的发生率。既往研究表明在胸腔手术中实行保护性的单肺通气策略对患者术后恢复同样受益。单肺通气中实行低潮气量和呼气末正压虽然可能进一步加重高碳酸血症，并引起血流动力学波动。有研究发现行食管切除术的患者术中单肺通气，潮气量减小在一定程度上抑制了术中通气过程中引起的局部炎症反应，但这些试验中潮气量设定均相对较高，大于目前所认为的保护性通气所需（3ml/Kg）。因此，本试验主要对比保护性单肺通气策略（低潮气量、PEEP 5cmH2O）和传统单肺通气策略（常规潮气量、无PEEP）对局部炎症水平及肺损伤标志物的影响。以在炎症水平明确保护性单肺通气策略是否更有益。

研究方法

纳入及排除标准

纳入≥18岁，ASA＜Ⅳ拟行食管癌手术的患者。排除：BMI＞40kg/m2，合并COPD史FEV1＜65%，术前长期应用糖皮质激素，严重心脏病（NYHA Ⅲ~Ⅳ，近期急性冠脉综合征史，持续性心动过速），肝功能紊乱（Child-PughB级或更高），任何神经肌肉疾病，活动性肺部感染，需要抗菌药物治疗。

分组及实施方法

患者被随机分配到保护性通气组或常规通气组。

保护性通气组：双肺通气时设置潮气量6ml/kg。单肺通气时设置潮气量5min内递减0.5ml/kg到3ml/kg，或者直至ETCO2＞8.0kPa。当ETCO2＞8.0kPa时，设置潮气量2min内递增0.5ml/kg，直至ETCO2＜8.0kPa。PEEP均设置为5cmH2O。术中不再行手法复张。

该组如果SpO2＜92%，首先调整FiO2递增至80%，其次调整潮气量递增至5 ml/kg。若仍存在低氧血症，最后调整PEEP递增至8 cmH2O，不施行手法复张。如果平均动脉血压持续降低到70mmHg以下，在排除麻醉因素后，可静脉注射麻黄碱或苯肾上腺素治疗。该组允许PEEP降低至0cmH2O。

常规通气组：双肺通气时设置潮气量10ml/kg。单肺通气时设置潮气量为5ml/kg。不设置PEEP。

该组如果SpO2＜92%，首先调整FiO2递增至80%，其次调整PEEP递增至8 cmH2O，不施行手法复张。如果平均动脉血压持续降低到70mmHg以下，在排除麻醉因素后，可静脉注射麻黄碱或苯肾上腺素治疗，所有增加的PEEP影逐渐降低到5 cmH2O。

麻醉过程

气管插管后，配合封堵管行单肺通气。通气模式设置为以压力控制容量保证模式。潮气量指呼吸机回路中的实际吸气量。预计体重的计算结果：男性为50+0.91（高度cm-152.4），女性为45.5+0.91（高度cm-152.4）。如果SpO2＜92%，术中FiO2应调整为至少40%。两肺通气时，调整呼吸频率，维持ETCO2在4.5~6.0kPa，单肺通气时，ETCO2最高允许8.0kPa。所有患者均可采用全麻联合胸段硬膜外，以异丙酚、芬太尼和罗库溴铵诱导和维持麻醉。术中常规监测包括监测心率、动脉血压、血氧饱和度、气道压力、呼吸频率、ETCO2、温度和尿量。采集腹腔镜阶段、胸腔镜开始30min、胸腔镜开始90min动脉血气分析。手术后患者直接在手术室拔管。

取样和测量

采集支气管肺泡灌洗液2次：第一次在气管插管后立即在右中叶进行，第二次拔管前，在左上叶灌洗，此为单肺时通气侧肺。采集患者手术前、手术结束时、术后第5天血样。分析灌洗液及血浆中TNF-α、IL-6和IL-8、sRAGE、表面活性蛋白-D、CC-16蛋白和KL-6水平。

测定结局

主要结局是从通气开始到结束肺泡灌洗液中炎症和肺损伤生物因子的变化。次要结局是从通气开始到结束，以及从通气开始到术后第5天，血浆中以上因子水平的变化。

结果

自2014年9月至2017年11月，共有45名患者参与研究，经排除后29名患者随机分为保护性通气组（n=16）和常规通气组（n=13）。研究过程见Fig.1，所有纳入患者基本特征见Table1。

潮气量和PEEP的任何增加或减少都遵循研究策略。两组患者在双肺和单肺通气过程中潮气量均有差异。在保护性通气组中，13例患者中有7例必须增加VT，有2例必须增加PEEP。在常规通气组中，16例患者中有3例需要PEEP。在常规组中，△P在单肺通气开始后30分钟和90分钟较高。值得注意的是，保护性通气组患者对升压药物的需求增加了一倍以上。