超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞局麻药与膈肌麻痹的量效关系研究

锁骨上入路臂丛（supraclavicular branchial plexus block, SCBPB）是临床常用的阻滞技术，适用于颈肩部及上肢的所有手术，在超声引导下行神经阻滞大大提高了操作的安全性和成功率，然而由于臂丛神经与同侧的膈神经在解剖位置上临近，所以SCBPB可能会导致同侧的膈肌麻痹（hemidiaphragmatic paresis, HDP）的发生，且阻滞药物的剂量可能是引起膈神经麻痹的主要风险因素。但目前尚未对药物用量有统一的定论，因此本研究使用改良版“3+3”设计麻醉药物的剂量爬坡方案来探究SCBPB并发膈肌麻痹与局麻药物的量效关系。

本研究以2018.8-2019.7于康奈尔医院行神经阻滞下右上肢手术的成年患者为研究对象，ASA分级 I–III级，并排除相关禁忌。实验使用了以2：1比例配比的1.5%甲哌卡因和0.5%布比卡因混合液行超声引导下SCBPB，并预设了8个剂量，分别为5ml、10ml、15ml、20ml、25ml、30ml、35ml和40ml，每组实验会有3名受试者，若没有观察到有膈肌麻痹的情况，则下一组实验将予更高剂量的麻醉药物，若有至少1名患者发生膈肌麻痹，则下一组实验将予低剂量的麻醉药物。在此规则下，若出现有6名患者被予同一剂量的麻醉药物，则该剂量为锁骨上入路臂丛阻滞不会引起膈肌麻痹的最大耐受剂量。实验初始设置剂量为35ml，当予5ml局麻药仍有患者出现HDP或共入组了30名受试者后，则实验停止。

实验使用M型超声探测膈肌的运动，分别于术前、SCBPB后15和30分钟监测膈肌的偏移情况来评估膈肌功能，每个时间点嘱受试者以鼻深吸气3次，每次吸气时测量膈肌穹窿顶从基线水平到最大吸气时的纵向偏移值，取平均值与术前比较。SCBPB后30分钟进行吸气负压（negative inspiratory force，NIF）实验、氧合监测及呼吸困难评分量表评估呼吸功能。在SCBPB后15min和30min，对受试者的感觉和运动神经阻滞情况进行评估，包括腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经支配的感觉区域和运动功能。

本研究最终纳入了21名受试者，受试者大多数为女性，SCBPB后发生HDP与未发生HDP的受试者之间年龄、体质指数、ASA分级及手术部位相似（见表1）。

表1 受试者的临床资料

 

 

 

 

 

减少麻醉药物剂量，可以降低SCBPB后发生膈肌麻痹的风险，且术前无呼吸系统基础疾病的患者，即使发生了膈肌麻痹，术后患者的呼吸功能仍能良好耐受。因此，术前充分评估患者的肺功能对避免锁骨上入路臂丛神经阻滞后发生呼吸困难更有益。

臂丛麻醉时尽可能保留膈神经的功能是临床研究的热点。一个最直接的方法，就是减少给药的量。本研究采用序贯法，以35ml为初始计量，逐次减低5ml，以寻求保留膈神经功能完整时的臂丛神经阻滞的最佳剂量。遗憾的是，即使剂量低至5ml，仍有1/3的患者出现了HDP。同时选择5ml的局麻药物剂量时，存在明显的感觉和运动阻滞不全。本研究提示我们在进行臂丛阻滞时，单纯的通过减少剂量来试图保留完整的膈神经功能是不可行的。

解剖学也告诉我们，椎前筋膜从项韧带向外侧延伸，环绕椎体、斜角肌、臂丛、膈神经、椎血管，并终附着在颈椎横突上，形成筋膜鞘的特殊解剖结构，因此在行臂丛神经阻滞不能完全避免膈神经麻痹。既往曾有MRI研究发现，即使只用5ml的罗哌卡因混合造影剂行肌间沟臂丛阻滞，药液仍可能扩散到硬膜外间隙和膈神经。

本研究利用M型超声、NIF试验和氧饱和作为监测手段，对受试者的膈肌和肺功能进行评估，结果表明：没有基础呼吸系统问题的受试者，即使发生膈肌麻痹，也不会出现呼吸困难和缺氧。所以作者认为，对存在呼吸系统疾病和肥胖的病人进行充分的术前评估，应是临床实践中至关重要的环节。

（编译：金迪、蒋鑫；点评：袁红斌）