委托第三方、构建信息系统……优化医保经办服务还可以这样做!

2021
03/18

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中国医疗保险
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数据多跑路,群众少跑腿。


在杭州市医疗保障局的领导下,市医疗保障管理服务中心认真贯彻《国家医疗保障局办公室关于开展2020年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》文件精神及省局有关行风建设工作有关部署,立足实际,牢固树立优质服务理念,努力做到以政风行风建设促进本职工作,以优异工作体现政风行风建设的成果,使之相互促进、协调发展。

一、“数据多跑路,群众少跑腿”

----异地就医结算情况

杭州中心审核二处、三处将行风建设与日常业务工作融为一体,按照“最多跑一次”的要求,以简化办事程序,减少办事环节,缩短办理时限,提升服务质量为根本目的,不断优化医疗费零报工作流程,缩短报销时限,提升参保人员满意率。在“最多跑一次”改革中,积极推进信息共享,采用“承诺制”、“容缺受理制”,持续优化办理事项,通过信息化平台真正事项让“数据多跑路,群众少跑腿”的工作目标。


审核二处、三处以经办服务的数字化转型为切入点,大力推进“掌上办”、“网上办”,推动经办窗口服务模式由线下向线上转型。对于参保人跨省异地就医,未直接联网结算的,除了可返回参保地窗口办理报销手续,还可通过“浙里办”APP“基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销”事项,在线上传发票(含电子发票打印件)、就诊病历、出院小结、明细清单,身份证、银行卡等凭证,即可进行报销申请,减免参保人员的来回奔波。


截至2020年10月13日,约3.7万人次通过“掌上办”、“网上办”申报“基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销”事项。


“掌上办”案例:

参保人员林某,于2020年6月18日在黄埔区精神卫生中心发生门诊费用,共212.54元,2020年7月9日在“浙里办”APP上进行该笔医疗费用零星报销申请,2020年7月17日受理,2020年8月2日完成支付。


参保人员外网申报

经办机构内网审核

经办流程


二、“服务多形式,群众多满意”

----对大额、外伤、可疑医疗费委托第三方保险公司进行核查

审核二处、三处积极探索第三方参与基金监管模式,通过政府购买服务的方式,对申请零星报销的参保人员在杭州大市范围外的医疗机构发生的大额票据(单次住院金额在五万元以上、门诊和规定病种二万元以上)、外伤费用及其他可疑医疗费委托社会组织进行核查。


从2018年起,市医疗保障管理服务中心先后委托平安医疗健康管理股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司进行核查。平安医疗健康管理股份有限公司于2018年7月16日至2019年4月25日共核查全市医疗费用2645份。2019年12月16日至2020年9月25日,中国太平洋人寿保险股份有限公司核查大额、外伤及可疑医疗费用共1016份。


核查大额医疗费用案例:

参保人员孙某,2020年2月29日至2020年3月19日在莱州市中医医院发生住院费用,共50109.68元,因住院金额超过五万元,委托中国太平洋人寿保险股份有限公司进行核查,中国太平洋人寿保险股份有限公司出具核查报告。

 三、“结算多智能,审核多手段”

----利用自费电子票据零星报销智能应用系统进行智能零报

自费电子票据零星报销智能应用系统集电子票据、电子病历、电子档案于一体,构建横跨医保、财政、卫健、市场监督、定点医药机构、商业保险公司等多部门的医疗费区块链电子票据智能应用系统,实现以数字形式生产、传送、储存医疗费票据,以区块链技术实现票据信息可信交换与可信存证;以人工智能(AI)技术对各个医药机构医疗费票据进行数字建模,以光学字符识别(OCR)技术高速、精准的识别票据信息;对医疗费票据临床用药、医疗服务项目、医用材料等医疗要素进行分析与测算,进一步完善DRGs分组合理性、DRGs组内明细合规性、套高结算的计算机辅助审核规则;同时按照电子会计档案管理的要求实现规范归档,进而实现全领域、全流程、标准化、智能化的医疗费电子票据综合应用体系,打造更便捷、更精准、更高效的医保政务服务平台。最终通过医疗保障系统数字化转型真正实现我市零星报销业务“零跑腿”、“零见面”、“零等待”、“零纸质”“秒办结”的目标,持续提升参保人员的获得感、幸福感、安全感。


截止2020年10月13日,约2万份病历使用自费电子票据零星报销智能应用系统进行智能零报。


自费电子票据零星报销智能应用系统案例:

参保人员施某,2020年6月21日-2020年7月22日在丽水市中心医院发生住院费用,总金额111234.65元,使用自费电子票据零星报销智能应用系统智能零报。


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关键词:
医疗费,医保,委托,服务,票据,审核

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