重症病人身上出现这种“花斑纹”，很凶险！护士一步不能离！

病例

 

北京-ICU-护士：昨晚我们ICU收了一个“脓毒症”引起的感染性休克的病人，皮肤开始是花斑状，后来变成大片紫斑、高热、四肢末梢循环冰凉、心律快、呼吸急促、憋气、血压下降……很凶险、很典型的病例，我也是第一次遇到休克病人的“花斑纹”，病情发展太快了……拍了病人的皮肤照片给大家学习一下。

点评

 

看到这些图片，第一感觉：这个患者的皮肤好可怕！

我们不知道该患者的感染源在哪里？但是，患者的感染性休克（内毒素性休克）是没跑的了。

病因与分类

 

主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等。

临床表现

 

感染性休克病人的临床表现因血流动力学有低动力型或高动力型改变而各异。前者表现为冷休克，后者则表现为暖休克。冷休克时外周血管收缩；随着病情的发展，病人表现为体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、脉搏细数、血压降低、脉压缩小和尿量骤减。

发绀呈花斑样为休克晚期的临床典型表现。

此时，这种病人往往意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，出现瘀点、瘀斑（花斑纹），四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善者，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。

护理评估

评估引起休克的原因。如有无腹痛和发热，有无损伤或感染等。

评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。重点是生命体征和尿量。

病人有无兴奋或烦躁不安；有无表情淡漠、意识淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷；对刺激有无反应。

感染性休克病人有高热，若体温突升至40°C以上或骤降至36 °C以下，常提示病情危重。

病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。

护理评估的重点内容，是反映肾血流量灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h时，表明休克有改善。

上图为患者留置尿管的管道固定装置，患者身上留置有各种管道，这是ICU里常见的情景。

了解各项实验室检查和血流动力学监测的结果，以助判断病情和制定护理计划。

休克病人起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器较多，易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧，护士应注意评估病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解其引起不良反应的原因。

护理问题

 

1、 体液不足  与大量失液有关。

2、 气体交换受损   与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。

3、 体温异常  与感染、组织灌注不足有关。

4、 有皮肤受损和意外受伤的危险  与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。

护理目标

 

1、 病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润、肢体温暖。

2、 病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。

3、 病人体温维持正常。

4、 病人感染被及时发现和处理。

5、 病人未发生意外损伤。

护理措施

 

1、迅速补充血容量，维持体液平衡   维持静脉通路，及时准确合理补液，若周围血管穿刺困难时，果断行中心静脉穿刺插管。

2、合理补液  根据心、肺、失血失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。

3、观察病情变化  定时监测生命体征及CVP变化，并观察病人的意识、面色、皮温皮色及尿量变化，准确记录出入量，动态监测尿量及尿比重，对临床治疗提供有力的临床依据。

4、改善组织灌注，促进气体正常交换  取休克之中凹卧位。

5、做好用药护理  注意药物的浓度和速度，做好用药监测，严防血管活性药物外渗，用药过程中，注意观察病人的心率变化及药物的不良反应。

6、维持有效的气体交换  改善缺氧状况，监测呼吸功能，避免误吸、窒息，保持呼吸道通畅，观察和防治感染。

7、积极预防护理不良事件   加强基础护理，预防压疮、非计划性拔管、坠床、误吸等。

8、病人及家属的心理护理   病人病情危重，预后极不乐观，且救治费用巨大，护理上要注意与患方的护患沟通，同步跟进心理疏导。

9、做好管道护理  该患者身上留置有股静脉穿刺置管、尿管、气管插管、胃管、氧管等多条管道，要做好标识、妥善固定，保持畅通，严防非计划性拔管。

护理评价

 

1、 病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳和尿量正常。

2、 病人微循环是否改善（瘀斑是否消减）、呼吸平稳、血气分析维持在正常范围。

3、 病人体温是否维持正常。

4、 病人感染被及时发现和有效控制。

5、 评价病人皮肤黏膜的完整性，有无发生压疮、坠床、误吸等护理不良事件。

参考文献

外科护理学/曹伟新等主编.-4版.——北京：人民卫生出版社，2006.8