老年麻醉云查房· 老年患者巨大前纵隔肿瘤切除术麻醉管理

病例报告

一般资料

患者，女，66岁，身高156 cm，体重50 kg。因“胸闷 1年，吞咽困难半年”入院。临床诊断：巨大纵隔肿瘤（恶性可能），拟在全身麻醉下行正中劈胸骨入路纵隔肿瘤切除术。

入院胸部X线片提示：巨大纵隔占位（图1）。胸部CT血管成像提示：前纵隔囊实性占位（图2），考虑恶性肿瘤可能大；心包大量积液（图 3）；双肺受压部分不张；右肺动脉受压变窄（图4），双肺通气血流灌注不均；双肺散在纤维灶，主动脉硬化。

本例病例的全身麻醉安全分级为“不确定”，患者没有咳嗽气喘等呼吸系统受损表现，CT示肿瘤压迫右肺动脉及支气管等肺部结构，造成肺不张及通气血流比例失调。上气道评估提示该患者并没有困难气道。下气道评估中，我们针对肿瘤的挤压、侵犯进行了讨论。该病例中，肿瘤对下气道的影响主要在于压迫，并没有侵犯表现，故不必担心肿瘤生长入气道后可能造成的气道阻塞、出血等情况，为高级气道建立提供了信心。虽然CT检查并没有提示气管塌陷、软化的证据，但鉴于该患者气道压迫已大于50%，术前SpO2较低，最终采用纤维支气管镜引导下清醒插管完成诱导。清醒插管有效地保障了患者的气道安全性，减少了气道梗阻的可能。

问题二：该患者全麻插管后仰卧体位对呼吸功能有何影响？如何预防和治疗？

全身麻醉诱导后，患者往往失去原有的血管张力及呼吸力量，一定的循环及呼吸抑制出现在几乎所有的全身麻醉手术患者诱导后。而对于前纵隔的巨大肿瘤，平卧位时肿瘤重力造成的压迫尤为直接与明显，这样的压力可以一直维持到开胸，开胸后由于胸廓限制的解除，直视下肿瘤的可控性，可维持有效的呼吸循环功能。故针对本病例，在开胸之前不给予肌松药物，选择对循环抑制较小的依托咪酯、半衰期非常短的瑞芬太尼等，以维持一定的肌肉及血管张力，也有助于患者维持有效通气及循环张力，一定程度保证了血流动力学稳定。

教授提问：如何把握肌松药的给药时机？

问题三：采取什么措施降低出血以及异体血输注风险？异体血输注对于术后及远期肿瘤复发有什么影响？

对于实质性的肿瘤占位，有条件可考虑术前完成血运重建，了解是否有大血管供应，必要时可提前行血管栓塞治疗，降低丰富血运造成的出血量增加。异体血输注量的增加会增加术后感染风险。同时回顾性研究也提示异体血输注与远期恶性肿瘤的复发相关，目前缺乏前瞻性研究。在ICU的患者中，限制性输血Hb7-8g/L与积极输血Hb9-10g/L,临床结局并无明显差异。

如何减少出血：了解肿瘤情况，术前与外科共同看片，肺窗和纵隔窗，做纵隔窗看肿瘤和大血管的关系，①看胸廓入口平面，可看到左右无名静脉无名动脉等，②左右头臂静脉切面 ，③主动脉弓切面，④主、肺动脉窗切面。

麻醉科在围术期要有独立的诊断能力！学会读片！

问题四：何为上腔静脉梗阻综合征（SVCS）,如果合并SVCS，该如何处理，对麻醉方法，监测方法以及麻醉管理有何影响？

上腔静脉梗阻综合征，为上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻。表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床症状。病情发展严重的时候会出现呼吸困难、吞咽困难，主要原因是见于恶性肿瘤压迫或侵犯上腔静脉。

SVCS患者必须在Fowler´s体位（上半身抬高）下转运，以减少水肿的风险。

在SVCS病例中，由于肿瘤相关的血管壁侵蚀，CVP升高，上腔静脉损伤的风险较高。上腔静脉血流减少也会促进血栓形成和静脉炎发生，也会造成药代动力学改变，可能延迟麻醉药物和抢救药物的起效，并使其疗效不确定。因此，此类患者不建议上肢静脉给药模式，建议在下肢开放大孔径静脉通路，并且动静脉置管建议使用同一侧的股血管，保留另一侧预备可能的CPB。头臂干可能受伤，为及时监测，建议将氧饱和度探头放于右手。

问题五：对于老年患者，“保留适当应激 维持血管张力”的麻醉管理方案的缺点是什么？其对内环境会造成什么影响？加强抗应激后血管张力丧失，我们的预防和管理策略是什么？如果考虑使用缩血管药物，如何合理化应用？

对老年患者，应保持适当镇静联合充分抗应激。血糖高于10mmol/L，提示应激管理不足。即使复合外周神经阻滞，如椎旁神经阻滞用于开胸手术，牵拉肺叶，应激通过迷走神经传导大脑，基于脑电图监测到脑的伤害指数，需要的靶控瑞芬量到6-7ug/ml，不合并神经阻滞8-10ug/ml。老年患者抗应激需要的镇痛药物剂量持平成年人，有时甚至超过成年人用量。充分抗应激会导致循环紊乱，血管张力下降，因此对于老年患者，在镇静镇痛之前给与预防性缩血管药物。目前提倡目标导向联合预防性缩血管药物的应用。从ERAS理念来看，对正常的成年人使用目标导向联合预防性缩血管药物可加速术后康复，降低液体用量，维持脏器灌注压力，缩短术后禁饮禁食时间。

问题六：肿瘤切除后，如何预防潜在的复张性肺水肿的风险？

该例病例发病时间较长，1年前即开始有临床症状，术前CT检查提示存在肺不张，需对复张性肺水肿的发生提高警惕。根据肺不张的三大病理基础：① 肺泡表面活性物质缺乏；② 胸腔内负压过大；③ 缺血/再灌注损伤。本病例可能存在其一和其三两大病理基础。该患者病程较长但目前并没有Hb增多表现，推测其直立位时肿瘤对右肺动脉的压迫可能较轻。直立位时的肺血流情况也能为术后是否能成功肺复张提供有力的预测证据。因此该患者手术解除压迫后肺部顺利复张的可能性非常大。较为遗憾的是该病例未能在手术结束前再次行纤维支气管镜检查，根据肺复张情况决定是否术后带管，以减少不必要的治疗，从而进一步加速患者康复。