舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵全麻醉诱导后发生低血压的机制

2021-03-16 古麻今醉

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全麻诱导后低血压在临床麻醉中并不少见。既往有大量研究就此进行探索，大多集中于下述两方面：预测哪些患者可能更易发生全麻诱导后低血压，何种策略（技术、药物等）能有效预防患者全麻诱导后低血压的发生？

摘要

术中低血压与心肌损伤、急性肾损伤和死亡有关。术中低血压的危险阈值约为平均动脉压65mmHg。血压越低、持续时间越长，则风险逐渐增加。大约1/3术中低血压发生在麻醉诱导和手术切皮之间这段时间。在全麻诱导后，当低血压发生而手术尚未开始，很大程度上取决于患者的基线风险和麻醉管理。

常规的全身麻醉诱导包括舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵联合使用。肌松药罗库溴铵除肌松效果对血流动力学产生些许影响外，对动脉压的影响可能很小。阿片类药物和丙泊酚会导致诱导后低血压。然而，目前尚不清楚诱导后低血压是由于心肌收缩力降低、静脉扩张伴静脉回流减少，还是动脉扩张伴全身血管阻力降低导致。来自德国汉堡大学附属埃彭多夫医院麻醉科的Bernd Saugel等进行了一项临床观察性研究，试图评估成人非心脏手术患者使用舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵全麻诱导后低血压的血流动力学机制。相关研究结果于2021年2月发表于J Clin Monit Comput 杂志。

方法

将ASA分级I-III级，计划在气管插管全麻下行择期妇科、泌尿、耳鼻喉或口腔颌面手术的患者纳入本项前瞻性观察研究。

排除标准：心力衰竭 (NYHA分级≥II级)，心房颤动或其他更严重心律失常、动脉闭塞性疾病(Fontaine分期≥II期)、服用β受体阻滞剂、手或手指水肿、有困难气道病史或迹象，需要快速诱导指征，诱导前实施区域麻醉的患者。

患者在无术前用药、呼气末正压5mbar的情况下，密封面罩进行预充氧。用舒芬太尼 (0.2- 0.5µg/kg）、丙泊酚(1.5-2.5mg/kg) 和罗库溴铵(0.5-0.9mg/kg)进行全麻诱导。气管插管后在潮气量6-8ml/kg、呼气末正压5mbar下行机械通气。全麻诱导完成后，使用丙泊酚或吸入七氟醚全麻维持。

除常规麻醉监测外，使用连续无创血压法(CNAP;:Continuous Non-invasive Arterial Pressure)提供连续动脉压值和波形，利用脉搏波估算出心排血量和全身血管阻力等高级血流动力学变量。记录全麻诱导前、预充氧期间、舒芬太尼给药后45s、丙泊酚给药后45s、罗库溴铵给药后90s、气管插管后60s、气管插管后180s的动脉压、心率、心脏指数、每搏输出量和全身血管阻力指数(图1)。

采用线性混合效应模型，利用自回归AR(1)协方差结构，估算从基线(即麻醉诱导前）到诱导期间6个时间点各种血流动力学变量。用Bonferroni校正控制7个结果及其每个结果的6个对照结果的I型误差。

图1 获取各项血流动力学参数的测量时间点（秒）

结果：

从2018年4月至8月共纳入125例患者，其中28例患者在研究期间因给予去甲肾上腺素（14例）、额外剂量的丙泊酚(14例）、数据记录技术问题（5例）而排除在外。该研究最终分析了92例患者。受试者为年龄36±13岁、ASA分级I或II级的相对健康年轻人（91%）（表1）。全麻诱导药用药量：舒芬太尼35±6µg，丙泊酚187±39mg，罗库溴铵37±8mg。

表1 患者的基线特征

各种指标的基线值如下：平均动脉压96±13mmHg, 心率72±13bpm，心脏指数 3.2±0.6L/（min·㎡），每搏输出量45±6ml/㎡，全身血管阻力指数2309±544dyn/（s·cm-5·㎡）。上述指标在基线范围内波动视为正常。

舒芬太尼给药后，心率在基线基础上增加11(99.89%可信区间：7- 16)bpm(P<0.001)。舒芬太尼给药后每搏输出量及动脉血压无明显临床变化，但心率的增加导致心脏指数略有增加0.5（0.3-0.7）L/（min·㎡）。

丙泊酚给药后，平均动脉压下降23（17-28）mmHg，27例(29%)患者平均动脉压<65mmHg。全身血管阻力指数下降565（419~712）dyn/（s·cm-5·㎡） (P<0.001)，心率恢复到基线水平，每搏量输出量和心脏指数与基线相比保持稳定。

罗库溴铵给药后，平均动脉压、全身血管阻力指数和心率均低于基线值(P<0.001)，但气管插管后又瞬时升高回基线水平。

气管插管180s后，与基线值相比，心率、每搏输出量和心脏指数无明显临床变化。然而，动脉血压和全身血管阻力指数仍远低于基线，其中21例（23%）患者平均动脉压<65mmHg，比基线低15（10-20）mmHg。

相应时间点的血流动力学变量如图2箱形图所示。

图2 全麻诱导过程中的血流动力学变化

注：方框（1/4-3/4分位数）、三角形（平均值）、横线（中位数）、虚线（诱导过程中四分位数间距）、圆点（异常值)

结论：

在成人非心脏手术患者中，使用舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵麻醉诱导后动脉压和全身血管阻力指数的降低具有重要临床和统计学意义。心率、每搏输出量和心脏指数在麻醉诱导期间基本保持稳定。因此，全麻诱导后低血压似乎是由动脉扩张伴全身血管阻力降低造成的，而非静脉扩张或心肌收缩力降低所致。

麻海新知的点评

全麻诱导后低血压在临床麻醉中并不少见。既往有大量研究就此进行探索，大多集中于下述两方面：预测哪些患者可能更易发生全麻诱导后低血压，何种策略（技术、药物等）能有效预防患者全麻诱导后低血压的发生？本项前瞻性观察研究则试图评估成人非心脏手术患者在使用舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵全麻诱导后的血流动力学变化。结果提示，舒芬太尼给药后心率和心脏指数增加，这可能不是其药理学作用，更像是麻醉诱导引起的交感神经反射。此外，丙泊酚给药后动脉血压显著下降，全身血管阻力下降约25%，每搏输出量和心脏指数与基线相比保持稳定，而心率恢复到基线水平。所以，丙泊酚给药后低血压似乎是由全身血管阻力降低所致。罗库溴铵对心血管动力学无明显临床影响。

目前，丙泊酚引起的全麻诱导后低血压仍有争议。有学者认为，丙泊酚导致全麻诱导后低血压的主要机制包括心肌收缩力降低，静脉扩张伴静脉回流减少，动脉扩张伴全身血管阻力降低。既往动物实验表明，丙泊酚能降低心肌收缩力（丙泊酚直接抑制离体豚鼠心肌小梁和灌流豚鼠心脏的收缩力；可降低兔的心肌收缩力，实验犬则出现心肌收力降低的同时动静脉血管张力降低）。在23例腹部大手术患者中，丙泊酚显著降低平均动脉压、心率和心排血量，每搏输出量和心脏指数均无降低，表明心肌收缩几乎不受影响。单纯的静脉扩张会减少静脉回流，降低每搏输出量，所以静脉扩张曾被认为是丙泊酚引起低血压的原因。

本项研究中，患者每搏输出量并没有显著降低，所以丙泊酚应该不会引起静脉扩张。丙泊酚诱导后的低血压是动脉扩张伴全身血管阻力降低，而非静脉扩张或心肌收缩力降低，这也与之前一项小样本量研究的结果一致。

丙泊酚给药后大约1/3患者平均动脉压<65mmHg。

虽然大量证据表明术中低血压与术后器官衰竭和死亡有关，但最近的研究仅集中于描述术中低血压不同阶段的特征。麻醉科医师应该意识到，大约1/3的术中低血压发生在麻醉诱导和手术切皮之间，这段时间的低血压对患者的伤害性等同于术中低血压。全麻诱导后低血压由麻醉药物引起，因此大部分低血压是可预防且应该预防。

本研究结果也进一步强调了全麻诱导前降低心血管潜在风险的必要性。全麻诱导后低血压主要由动脉扩张引起，因此血管收缩药是最合适的治疗方法。去氧上腺素和去甲肾上腺素能有效对抗丙泊酚引起的术中低血压，但有关血管收缩药治疗及预防全麻诱导后低血压的数据较少，目前尚不清楚哪种血管收缩药效果最佳。一项初步研究表明，尽管常规认为液体负荷助于预防低血压，可诱导前晶体液负荷并不能预防全麻诱导后低血压，胶体液负荷可能更有效，但仍不能预防过低的血压。这进一步提示，使用血管收缩药可能更具有临床治疗意义。因此，未来研究应关注早期发现和避免全麻诱导后低血压，特别是（预防性）使用血管收缩药。

本研究不乏局限性。本项研究中，全麻诱导药物是标准化的，但确切剂量由麻醉科主治师决定。没有使用可提供心肌功能信息的超声心动图。此外，使用的无创指套法来估计连续血压和心排血量等高级血流动力学变量尽管得到较好验证，但与有创监测相比是否差异较大尚需评估。最后，该研究仅限于相对年轻的健康成年人，研究结果可能无法推广到老年和病情较重的患者，尤其是合并心血管疾病的患者。

（王云云编译薄禄龙评述）

原始文献：Saugel B, Bebert EJ, Briesenick L, et al. Mechanisms contributing to hypotension after anesthetic induction with sufentanil, propofol, and rocuronium: a prospective observational study. J Clin Monit Comput. 2021;10.1007/s10877-021-00653-9. doi:10.1007/s10877-021-00653-9