病例析评-云查房：冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心律失常老年患者行经鼻内镜巨大垂体瘤切除术麻醉管理1例

【病例析评】

1.1　病历摘要

患者女性，73岁，因“听力下降8月余”收入院。头颅MRI检查提示：蝶鞍区及鞍上区域巨大占位病变，拟行“垂体瘤切除术”。

既往史：高血压病20余年，最高血压180 mmHg/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），口服降压药控制血压在110~140 mmHg/60~90 mmHg。

体格检查：身高165 cm，体重65 kg，心率70 次/min，血压130 mmHg/85 mmHg，呼吸频率18 次/min。神清语利，自主体位。双肺未闻及干湿啰音，心前区可闻及期前收缩（早搏）。

术前实验室与辅助检查：ECT，窦性心律，室性早搏，电轴左偏，心率73 次/min，V2~V6导联ST短压低0.05~0.10 mV伴T波倒置低平。

Holter示：窦性心律、室上性早搏、短阵房速、室性早搏、ST‑T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2持续压低伴T波低平、双向或倒置）。

超声心动图：左心扩大、主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣钙化伴反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低、升主动脉扩张，射血分数60%。

冠状动脉CT血管造影（coronary CT angiography, CTA）提示：左主干轻度狭窄、前降支近中段及对角支多发轻中度狭窄、回旋支及分支轻中度狭窄、右冠状动脉多发轻中度狭窄。

头颅MRI：鞍区占位2.4 cm×2.0 cm×1.6 cm，脑内多发腔隙性梗死，脑白质变性。

血生化检查：ALT 15 U/L、AST 25 U/L、K+ 2.87 mmol/L、Cl− 94 mmol/L、Na+ 142 mmol/L。

血常规：WBC 7.57×109/L、Hb 145 g/L、血小板计数 242×109/L。

动脉血气分析：pH 7.494、PaCO2 37.3 mmHg、PaO2 82.2 mmHg、HCO3− 28.7 mmol/L、碱剩余5.8 mmol/L。术前皮质醇、甲状腺功能以及生长激素检查正常，性激素检查大致正常。

术前诊断：巨大垂体瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三支病变）、心律失常、频发室性早搏、二尖瓣重度反流、高血压、陈旧性脑梗、低钾血症，拟行“经鼻内镜下垂体瘤切除术”。

高龄患者术前评估：ASA分级Ⅲ级，心功能Ⅰ级。

认知评估：Mini‑Cog评估为阴性，简易精神状态检查（Mini Mental Status Examination, MMSE）量表评分27分，蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MOCA）量表评分25分。

1.2　麻醉与手术情况

患者自诉入室前口服美托洛尔（生产批号：SWGP，阿斯利康公司，英国）12.5 mg，术前一晚睡眠尚可，一般情况同前，自诉无任何不适症状。患者入室连接监护仪常规监测无创血压150 mmHg/84 mmHg、心率70 次/min、SpO2 94%；面罩吸氧，建立静脉通路（18号静脉留置针）；局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，并取血检测心肌酶、N‑末端脑钠肽前体以及行动脉血气分析。

1.2.1　术中管理

滴定法诱导，静脉注射依托咪酯（生产批号：YT200716，江苏恩华制药股份有限公司）4 mg、舒芬太尼（生产批号：01A06121，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg和罗库溴铵（生产批号：191202，浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg缓慢滴定，同时静脉持续输注丙泊酚（速率3 mg·kg−1·h−1，生产批号：16PA6456，北京费森尤斯卡比医药有限公司，德国）、瑞芬太尼（生产批号：00A06181，宜昌人福药业有限责任公司）（速率0.2~0.3 μg·kg−1·min−1）。待患者意识消失（BIS<60）且肌松完全起效后置入可视喉镜，同时采用喉麻管进行气管内表面麻醉［1%丁卡因（生产批号：22191101，成都天台山制药有限公司）3 ml］，1 min后进行气管内插管（7.0#导管）机械通气（50%氧气、潮气量450 ml/次、10~12 次/min）。麻醉维持：术中持续吸入0.5%七氟醚（生产批号：S0318920，百特公司，美国），静脉给予丙泊酚3~4 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.25~0.30 μg·kg−1·min−1、右美托咪定（生产批号：20031331，扬子江药业集团有限公司）0.3 μg·kg−1·h−1。

维持麻醉采用保护性肺通气策略：术中FiO2 50%，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率10~12 次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2 35~40 mmHg，术中及术毕前行肺复张性通气手法。脑保护方面：BIS监测（型号：VISTA，美敦力公司，美国）指导镇静调控，并维持在40~60。心脑功能保护方面：持续输注去甲肾上腺素（0.03~0.08 μg·kg−1·min−1，生产批号：2003111，天津金耀药业有限公司），间断静脉注射阿托品（生产批号：2002071，天津金耀药业有限公司）和麻黄碱（生产批号：191101‑1，中国东北制药集团沈阳第一制药有限公司），维持血压在基础值的100%~120%。

体温管理：采用暖风机等物理保温方式，维持鼻咽温在36.0 ℃~37.0 ℃。抗炎管理：诱导前给予乌司他丁（生产批号：032003053，广东天普生化医药股份有限公司）5 000 U/kg。镇痛管理：手术结束前30 min经静脉给予羟考酮［生产批号：CB958，萌蒂（中国）制药有限公司］2 mg行镇痛衔接，术后镇痛泵采用以阿片类药物和非甾体类抗炎联合的术后患者自控静脉镇痛。手术时间117 min，麻醉时间191 min。手术过程输入晶体液（生产批号：S2010032，上海百特医疗用品有限公司）1 100 ml，胶体液（生产批号：81P1759，北京费森尤斯卡比医药有限公司）500 ml，出血量200 ml，尿量为800 ml。患者术中不同时点血气分析和心肌酶、N‑末端脑钠肽前体的变化见表1和表2。

1.2.2　术中特殊事件处理

入室后5导联ECG提示频发室性早搏、二联律，查动脉血气提示低钾，随后静脉给予3‰氯化钾（生产批号：0G75K3，中国大冢制药有限公司）持续静脉滴注且静脉给予利多卡因（生产批号：2005271，天津金耀药业有限公司）60 mg（二联律曾一度转为窦性心律，几分钟后即为频发室性早搏和二联律交替），而后继续给予利多卡因50 mg（药物反应情况同上），之后改为利多卡因0.5 mg·kg−1·h−1持续输注（二联律消失，但仍偶有室性早搏）。

1.2.3　麻醉苏醒期管理

麻醉结束前3~5次手控膨肺［压力<30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）］，插管前给予气管内表面麻醉（1%丁卡因3 ml）预防呛咳，术毕5 min患者苏醒，拔出气管导管。

1.2.4　预 后

患者术后生命体征平稳，未出现重要器官并发症，术毕转至普通病房。术后无谵妄及认知功能障碍表现，MMSE评分28分，MOCA评分27分。患者术后6 h进流食（小米粥），于术后20 h排气排便，术后18 h下地活动，术后第10天出院。

2.1　术前评估

2.1.1　重要器官功能评估

心功能评估：本例患者为老年患者，拟行经鼻内镜下垂体瘤切除术，手术创伤相对较小，但仍需关注围手术期心血管事件的发生，术前仍需要对患者进行全面的心血管风险评估。纽约心脏病协会的心功能分级是最常用的心功能评估方法 ，Goldman心脏风险指数与改良心脏风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）也被广泛应用于择期非心脏手术患者的风险评估 。本例患者术前冠状动脉CT血管造影发现冠状动脉三支病变，频发室性早搏，同时心脏超声提示二尖瓣重度反流，射血分数正常；术前纽约心脏病协会分级为Ⅰ级，RCRI为2个风险指数。此外，围手术期体能状态评估也是非常重要，活动当量（metabolic equivalent, MET）是评价患者围手术期体能状态最为常用的指标，如果患者代谢当量分级小于4MET，则认为是围手术期心血管事件的重要危险因素。本例患者自诉平时可一次爬4层楼，游泳50 m，故MET分级大于4级。

脑功能评估：患者术前合并脑梗死病史（腔隙性梗死），无后遗症且未进行抗血栓药物治疗，术前需进一步行脑血管超声检查了解颅内外血管狭窄程度。术前访视时需重点关注患者既往血压波动范围以进一步了解血压对患者脑功能的影响。

2.1.2　术前多重用药的评估

抗凝药物：患者术前使用抗凝药物和抗栓药物时，需要评估患者围手术期血栓栓塞和出血风险。本例老年患者术前检查发现冠状动脉三支病变，但病变程度多为轻中度，同时患者也非围手术期血栓栓塞风险的“极高危”人群。对于内镜手术，术前抗凝和抗栓药物的使用有可能增加出血的风险，因此，术前未常规使用抗凝以及抗栓药。但在二尖瓣置换术后接受非心脏手术则属于围手术期血栓栓塞风险“极高危”人群（瓣膜置换术后、心房颤动、既往患有血栓疾病）。

抗高血压药物：对于合并高血压的患者，术前是否需要停用降压药需要根据药物种类决定。通常为了避免诱导期及术中出现低血压，血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞药目前推荐术前24 h停药；此外，研究表明术前停用相关降压药物可有效降低非心脏类大型手术患者的死亡及术后心血管事件的发生 。β受体阻滞剂是目前临床应用较多的降压药，其可降低术后心房颤动发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。因此术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。对于服用利尿剂患者有可能会加重手术相关的液体缺失，因此目前建议术前停用。本例患者常年服用吲达帕胺（利尿剂），吲达帕胺的血浆半衰期为14~24 h（平均18 h），因此，体内药物清除体内至少需要5个半衰期，建议此类患者术前要停药至少5 d以上。

2.2　术中管理

2.2.1　如何维护心脏功能

老年患者多伴有心血管疾患，冠心病合并严重瓣膜问题给麻醉管理带来了一定的挑战。对于冠心病患者，围手术期维持氧供需平衡是管理的重点，维持灌注压是保证器官灌注的主要因素，但同时也要避免过高血压会增加反流量，因此术中要提供足够的麻醉深度和有效的镇痛来预防高血压。血压过高可使用血管扩张剂，建议将MAP维持在术前基线水平，如有必要可小心给予麻黄碱来纠正明显的低血压。慢心率可以降低心脏氧耗，但本例患者同时合并有重度二尖瓣反流，过慢的心率有可能增加反流量，冠心病合并重度二尖瓣反流情况下，维持心率在正常或稍偏慢，因此术中可间断给予麻黄碱、阿托品将心率维持在基线水平。

2.2.2　围手术期心律失常的管理

围手术期存在频发室性早搏的患者建议术前行动态ECG监测来判别是否有恶性心律失常（短阵非持续性室速）的表现，如果仅仅为单源性室性早搏则围手术期心脏事件发生的风险较低。β受体阻滞剂是治疗室性心律失常的主要药物，其降低室性早搏的数量主要是通过减慢心率来实现的。对于治疗心律失常的β受体阻滞剂，术前不建议加量，因为β受体阻滞剂可能会增加低血压和脑卒中的风险。对于手术的患者，利多卡因具有迅速、有效且较为安全的抗心律失常作用，静脉注射时可抑制心室肌内浦肯野系统的传导，降低心肌的自律性，同时不会导致尖端扭转性室速。胺碘酮适用于室上性和室性心律失常的治疗且引起心律失常情况少 ，但是可导致心率减慢和QT间期延长，尤其对于合并有电解质紊乱（如低血钾、低血镁和低血钙），故需要综合考虑。本例患者术前合并有低钾血症，因此术中使用利多卡因更为安全。此外，术前和术中积极纠正患者血钾水平也有助于改善心律失常。

2.2.3　围手术期低钾血症

通常情况下垂体瘤患者不会引起低钾血症，除外ACTH腺瘤（可过度分泌皮质醇而导致低钾血症）。摄入不足、丢失过多和分布异常是发生低钾血症的主要原因。对于老年人，除关注能否正常饮食外，还需要格外关注是否服用中成药物，一些中成药物（如甘草）也可引起血钾减低。钾丢失过多主要和使用利尿药物、恶心呕吐等有关。对于长期服用利尿剂患者，易发生低钾血症，围手术期要严密监测血钾，发现低钾要及时补钾并进行必要的监测。本例患者长期服用利尿剂，因此入院后即停用，术前严密监测血钾水平积极给予补钾治疗。通常围手术期可以通过口服和静脉方式来补钾。但是对于顽固性低钾血症的患者静脉补钾有一定的局限性，如注射痛和补钾浓度，因此比较推荐口服补钾。

2.2.4　术中容量管理

术中容量管理对于老年患者尤为重要，本例患者术前合并有二尖瓣重度反流，因此术中容量管理的要点是避免容量过负荷。目前围手术期多采用目标导向容量管理策略，如动态参数每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）和脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）来指导。本例患者由于术前二尖瓣重度反流同时术中频发室性早搏，限制和影响了SVV、PPV的使用和数据获取，使得术中未能通过PPV来指导容量管理。对于心律失常患者，心脏超声可以作为血流动力学异常状态的诊断工具 。术中可以通过经胃乳头肌短轴平面来评估左心室容量，经胃左室长轴平面来动态反映左室容量及容量反应性 。由于本例患者是头颈部手术，因此限制了经食管超声在术中的应用。

2.2.5　如何进行脑功能保护

老年患者在全身麻醉状态下容易发生低血压，而脆弱大脑的血流灌注对血压有较高的依赖性。同时，由于老年患者并存脑血管、心血管及神经系统退行性疾病，使得老年脆弱大脑对于血压调控存在显著的个体差异。针对本例患者，既往合并多发腔隙性脑梗死，术中应维持MAP在基线血压至基线血压的120%，保证大脑血流灌注。

对于垂体瘤患者，目前手术主要是采用经鼻内镜下选择性切除肿瘤，并且最大程度地保护垂体和垂体柄。本例患者垂体肿瘤虽然较大，但瘤体较规则，因此手术具备完全切除的可能。术前对该病例进行了心脏内科、神经内科等多学科会诊，针对其临床表现、实验室检查和心肺功能等进行了充分的评估，对术前、术中管理和术后镇痛等方面进行讨论，并制定了相应的处理措施和准备。

在术前评估方面，对于冠心病患者，术前更多的是需要评估冠心病稳定或不稳定情况。对于稳定的冠心病患者不建议冠状动脉造影或冠状动脉CTA作为术前常规检查。对于术前合并有频发室性早搏患者，建议术前行24 h动态ECG监测来判断患者室性早搏的类型是单源性室性早搏还是多源性室性早搏。通常情况下单源性室性早搏不增加术中恶性心律失常的风险，而多源性室性早搏发生恶性心律失常或尖端扭转性室性心动过速（室速）的风险则较单源性室性早搏高。术前对于长期服用磺胺类利尿剂（吲达帕胺）的患者要重点关注其电解质情况，尤其是血钾，通常建议暂停药5 d以上且需要待血钾恢复正常和稳定后再行择期手术，对于顽固性低钾的患者建议采用静脉联合口服的方式补钾。

在术中管理方面，对于冠心病合并缺血性脑血管疾病患者，围手术期不建议预防性使用硝酸甘油等药物，术中可以通过维持灌注压和降低氧耗来降低心脏事件发生的风险，建议术中将患者MAP维持在基线血压至基线血压的120%。对于冠心病合并有重度二尖瓣反流的情况，过慢的心率有可能增加反流量，术中可间断给予麻黄碱、阿托品维持心率在正常或稍偏慢。对于频发室性早搏的处理，目前可选用胺碘酮或利多卡因。对于合并有电解质紊乱、缺血性疾病的患者，要慎用胺碘酮，对于此类患者利多卡因可能更为安全。此外，术中也可以通过输注利多卡因来控制室性心律失常，但要注意输注利多卡因可能会增强麻醉效能。

尽管本例患者顺利完成手术，但在麻醉管理的过程中仍存在不足。对于长期服用利尿剂的患者，延长利尿剂停用时间，待电解质尤其是血钾正常后再行择期手术可能更为安全。此外，本例患者术毕乳酸水平从术前1.6 mmol/L升至2.8 mmol/L，可能与患者术前存在二尖瓣重度反流、术中液体有所限制有关，但也不排除镇痛不足的可能，因此围手术期仍需进一步优化术中液体管理和加强术中镇痛管理。

陈革（首都医科大学宣武医院神经外科）

龚亚红（北京协和医院麻醉科）

黄宇光（北京协和医院麻醉科）

孟令忠（耶鲁大学纽黑文医院麻醉科）

钱浩（北京协和医院心内科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）

薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）

徐协群（北京协和医院基本外科）

赵华（北京协和医院重症监护室）