DRG入组知识系列丨骨科入错DRG组，盈余多却风险大！

2021

03/16

DRG变量

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校对:艾草排版:suktang

2021年DRG实际支付在即，为帮助更多医院在DRG入组时少犯错，减少不必要的损失，《DRG变量》特推出「DRG入组知识」系列文章，结合实际案例为大家讲述相关知识，帮助大家进一步理解并达到融会贯通的目的。

首篇，笔者就以骨科为例，为大家分享一个很有代表性的DRG分组案例。

原始案例

患者因车祸伤入院，临床诊断“前臂血管损伤，前臂神经损伤，前臂伸肌和肌腱损伤”，行“上肢肌肉缝合术，桡神经缝合术，桡动脉缝合术，伸指肌腱缝合术”。

主要诊断选择“S59.700前臂多处损伤”。CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”RW=0.80，总费用26445.83元，按照DRG支付规则，该病例会“亏损”16367.76元。属于费用极高病案类型，高风险属性。

编码规则提示：

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主诊选择原则，多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。而主诊.7综合编码一般用于未指明或无法区分损伤严重情况时使用。从临床角度，血管和神经的损伤一般较肌腱损伤严重，具体情况应当与临床进一步沟通，在有手术的情况下，谨慎使用.7作为主要诊断。

修改后案例

以更为严重的“前臂神经损伤”作为主要诊断，CHS-DRG分组结果变为了“BJ11神经系统其他手术，伴严重并发症或合并症”，RW=3.70，“盈余”17995.72元。

如果按照编码规则提示进行修改后，我们发现这例病案将直接由“亏损”16367.76元转为“盈余”17995.72元，收入增加了34363.48元，权重也由0.8升到了3.7。

这如果是从DRG支付和权重角度来看，这种修改呈现了很好的效果，但是却冒了巨大的风险。因为这是将骨科系统分组转向了神经系统分组。

原始病案CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”，从DRG名称上，我们可以很有效地认知到这是一个纯骨科的病案，以“S59.700前臂多处损伤”为主要诊断，行“上肢肌肉缝合术，桡神经缝合术，桡动脉缝合术，伸指肌腱缝合术”均符合骨科诊疗技术，从DRG分组角度讲，原始病案的分组并无问题。

但是经过编码规则调整后，分组结果变成了什么，“BJ11神经系统其他手术，伴严重并发症或合并症”。什么是神经系统其他手术？即脱离于神经系统主流手术之外的手术，已经严重偏离了骨科的诊疗技术范畴。

从结果倒推回去，再通过DRG分组准确性视角去分析，临床诊断“前臂血管损伤，前臂神经损伤，前臂伸肌和肌腱损伤”，行“上肢肌肉缝合术，桡神经缝合术，桡动脉缝合术，伸指肌腱缝合术”，且为骨科收治，就可明确得知即使编码规则提示有误，仍需要结合临床进行编码，才能保障分组准确性。盈余和权重提升不是我们的目的，我们只需要真实反应临床诊疗过程即可，降低入错组风险。

通过这个案例，我们就可以看到DRG分组规则不同于我们常规所认知的编码规则，即使整个编码行业存在着诸如“根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主诊选择原则，多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

而主诊.7综合编码一般用于未指明或无法区分损伤严重情况时使用。从临床角度，血管和神经的损伤一般较肌腱损伤严重，具体情况应当与临床进一步沟通，在有手术的情况下，谨慎使用.7作为主要诊断。”的共识，但是依旧需要遵循DRG分组准确性的限定。

这也就从另一角度提示各位医院管理者，我们终究需要培养一种专业懂DRG分组的人才，形成和医院编码员有效的双重审查，才能把医院在DRG支付下的风险降到最低。

最后，在DRG支付中，切记为了编码而编码，为了减少“亏损”而分组，唯有尊重临床实际的编码规则才能保障DRG分组准确性，才能将医院的DRG支付风险降到最低。

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