DRG入组知识系列丨骨科入错DRG组,盈余多却风险大!

2021
03/16

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DRG变量
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以骨科为例,为大家分享一个很有代表性的DRG分组案例。

校对:艾草 排版:suktang


2021年DRG实际支付在即,为帮助更多医院在DRG入组时少犯错,减少不必要的损失,《DRG变量》特推出DRG入组知识系列文章,结合实际案例为大家讲述相关知识,帮助大家进一步理解并达到融会贯通的目的。


首篇,笔者就以骨科为例,为大家分享一个很有代表性的DRG分组案例。



原始案例

患者因车祸伤入院,临床诊断“前臂血管损伤,前臂神经损伤,前臂伸肌和肌腱损伤”,行“上肢肌肉缝合术,桡神经缝合术,桡动脉缝合术,伸指肌腱缝合术”


主要诊断选择“S59.700前臂多处损伤”。CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”RW=0.80,总费用26445.83元,按照DRG支付规则,该病例会“亏损”16367.76元。属于费用极高病案类型,高风险属性。


 
 


 

  编码规则提示:

根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》主诊选择原则,多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。而主诊.7综合编码一般用于未指明或无法区分损伤严重情况时使用。从临床角度,血管和神经的损伤一般较肌腱损伤严重,具体情况应当与临床进一步沟通,在有手术的情况下,谨慎使用.7作为主要诊断。


修改后案例

以更为严重的“前臂神经损伤”作为主要诊断,CHS-DRG分组结果变为了“BJ11神经系统其他手术,伴严重并发症或合并症”,RW=3.70,“盈余”17995.72元。


如果按照编码规则提示进行修改后,我们发现这例病案将直接由“亏损”16367.76元转为“盈余”17995.72元,收入增加了34363.48元,权重也由0.8升到了3.7。

这如果是从DRG支付和权重角度来看,这种修改呈现了很好的效果,但是却冒了巨大的风险。因为这是将骨科系统分组转向了神经系统分组。

原始病案CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”,从DRG名称上,我们可以很有效地认知到这是一个纯骨科的病案,以“S59.700前臂多处损伤”为主要诊断,行“上肢肌肉缝合术,桡神经缝合术,桡动脉缝合术,伸指肌腱缝合术”均符合骨科诊疗技术,从DRG分组角度讲,原始病案的分组并无问题。

但是经过编码规则调整后,分组结果变成了什么,“BJ11神经系统其他手术,伴严重并发症或合并症”。什么是神经系统其他手术?即脱离于神经系统主流手术之外的手术,已经严重偏离了骨科的诊疗技术范畴。

从结果倒推回去,再通过DRG分组准确性视角去分析,临床诊断“前臂血管损伤,前臂神经损伤,前臂伸肌和肌腱损伤”,行“上肢肌肉缝合术,桡神经缝合术,桡动脉缝合术,伸指肌腱缝合术”,且为骨科收治,就可明确得知即使编码规则提示有误,仍需要结合临床进行编码,才能保障分组准确性。 盈余和权重提升不是我们的目的,我们只需要真实反应临床诊疗过程即可,降低入错组风险。

通过这个案例,我们就可以看到DRG分组规则不同于我们常规所认知的编码规则,即使整个编码行业存在着诸如“根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》主诊选择原则,多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

而主诊.7综合编码一般用于未指明或无法区分损伤严重情况时使用。从临床角度,血管和神经的损伤一般较肌腱损伤严重,具体情况应当与临床进一步沟通,在有手术的情况下,谨慎使用.7作为主要诊断。”的共识,但是依旧需要遵循DRG分组准确性的限定。

这也就从另一角度提示各位医院管理者,我们终究需要培养一种专业懂DRG分组的人才,形成和医院编码员有效的双重审查,才能把医院在DRG支付下的风险降到最低。

最后,在DRG支付中,切记为了编码而编码,为了减少“亏损”而分组,唯有尊重临床实际的编码规则才能保障DRG分组准确性,才能将医院的DRG支付风险降到最低。


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关键词:
住院病案,DRG,骨科,编码

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