病历记录不详尽,或有修改,属于伪造、篡改吗?法律是如何界定的

2021
03/16

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该如何界定呢?

依据《中华人民共和国侵权责任法》规定,医方存在伪造、篡改或者销毁病历资料等情形,可直接推定医疗机构有过错。那么病历记录不详尽,或有修改,属于伪造、篡改吗?医疗机构是否会因此被推定有过错,并承担全部责任?

修改病历不等于医疗行为存在过错

【案例】

2019年4月22日,张某某入某市中心医院治疗。诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。4月27日,医院为其实施了冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗。同日,患者死亡。

家属将医院诉至法院,并申请对张某某住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。鉴定意见为:由于缺少医院电子病历系统数据库中的打印时间、修改历史数据,故无法判断其初始形成时间。

患者家属认为,病历经过修改、篡改,医院应当承担不利后果。医院认为,该病历在存封前有合理修改并不为法律所禁止,不属于篡改。法院综合考量医院存在的“修改”病历之不当行为,最终判决医院承担50%的损害赔偿责任。


【分析】

本案中,被告医院虽确实存在修改病历的情形,但鉴定书并未鉴定出修改内容。医院即使在手术后修改病历,也不能证明医院之前的医疗行为存在过错。法院综合考量医院存在的“修改”病历之不当行为,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定,推定医疗机构有过错,并最终判决医院承担50%的损害赔偿责任,并无不当。

病历记录不详尽不属于可推定情形

【案例】

2018年5月11日,陈女士因“外伤致呼吸不畅半小时”入住某市三院胸外科。诊断:纵隔气肿,予禁食、吸氧、祛痰等处理,并同日改流质。5月15日,陈女士出院后,到某省医院胸外科急诊,诊断:颈部软组织挤压伤、颈部软组织感染、纵隔感染。急诊行颈深间隙脓肿切开引流术﹢上纵隔脓肿切开引流术﹢气管切开术。6月16日,陈女士心率、氧饱和度下降,抢救无效死亡。患者家属将两家医院一并诉至法院。

鉴定意见为:某市三院存在疑诊食道损伤的情况下仍予以进食加重感染及未及时明确纵隔气肿原因的医疗过错,医方的责任程度为次要责任。某省医院在医疗活动中存在告知不充分及医疗文书不详尽的医疗过错,但与陈女士死亡的人身损害后果不存在因果关系。法院判决某市三院承担30%赔偿责任。

【分析】

依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定,医院承担责任的前提,不仅需要有过错,而且该过错必须与患者的损失结果之间存在因果关系,上述要件缺一不可。本案中,某省医院在医疗活动中虽然存在医疗文书不详尽的医疗过错,但该缺陷的存在与陈女士死亡之间不存在因果关系,因此不构成医疗损害责任。

民法典延伸:

《侵权责任法》第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

《民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

条款解读

这一条是关于推定医疗机构有过错的规定,《民法典》第1218条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。这表明医疗损害一般适用过错责任归责原则。本条即规定了例外情形:在本条规定情况下,推定医疗机构有过错。那么,为什么这一条要使用过错推定责任呢,那是因为这一条都体现着违法性。

1.第一项,直接写明了违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,也就是如果违法了,就直接推定存在过错。

2.法律规定医疗机构有义务向患者提供全部病历资料,从字面意思可以理解到,医疗机构不及时提供都是义务违反,隐匿或拒绝提供就更是违反法律的规定了。

3.《医疗机构病历管理规定》规定了病历的保管时限,门急诊病历由医疗机构保管的,保存时间从患者最后一次就诊之日起不少于十五年,住院病历则是最后一次住院出院之日起不少于三十年。实践中,很多医疗机构为了减轻自己的责任,会跟法院辩称自己没有伪造、篡改病历资料,只是将其销毁了,民法典增加了“违法销毁”,让规定更加具有可操作性。

4.实践中有的医疗机构会谎称自己没有伪造、篡改病历资料,只是将其丢失了,《民法典》的这一规定使得医疗机构不能因为减轻自己的责任故意不提供患者的病历资料。

5.本条规定这种情形下推定存在过错。但医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定毕竟不是等同的概念。例如,遇有抢救危急患者等特殊情况,医务人员可能采取不太合规范的行为,但如果证明在当时情况下该行为是合理的,也达到了抢救的目的,就可以认定医疗机构没有过错。

文章来源:

[1]医师报《病历记录不详尽,或有修改,属于伪造、篡改吗?法律是如何界定的?》作者锦州市人民检察院 杨学友

[2]《医疗机构那些行为合法?患者的病历应如何管理?看<民法典>新规》作者:君有凌有

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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
民法典,病历,法律,界定,伪造,修改,过错

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