创新自由谈丨房颤患者,右心耳会长血栓吗?

2021
03/16

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CCI心血管医生创新俱乐部
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心房颤动最严重的并发症是左心房内附壁血栓形成,并脱落导致外周动脉栓塞,这是其致死、致残的重要原因。


病例汇报


患者,男性,38岁,因呼吸困难进行性加重而就诊。门诊完善相关检查,考虑为充血性心力衰竭,并收入病房继续治疗。


入院查体:颈静脉怒张,血压118/86 mmHg, 心率规整,约80bpm,可闻及第三心音。肺部呼吸音粗,双肺散在湿罗音,右侧为著。双下肢凹陷性水肿。


辅助检查:胸片提示心影明显扩大,肺淤血,右侧胸腔积液。心电图提示窦性心律,电轴右偏,胸前导联R波递增不良。后行动态心电图检查,提示为阵发性心房颤动。


BNP 417.9 pg/mL,D-二聚体6.7 μg/m。经胸超声心动图提示双房轻度扩大,左心室射血分数30%。经食管超声心动图提示左心耳球形占位,大小约42×20 mm;右心耳活动性占位,大小40×10 mm。CTA检查证实超声所见。


患者接受抗凝及纠正心衰治疗后,症状好转,但双心房血栓仍然存在。外科取栓及心肌活检后,病理检查提示扩张性心肌病,双心房内占位均为血栓。


 

图1 胸片提示肺水肿及胸腔积液;ECG为窦性心律,R波递增不良


 

图2 经胸超声心动图提示双侧心房扩大,心包积液


 

图3 经食管超声心动图提示左心耳球形血栓


 

图4 经食管超声心动图提示右心耳附壁血栓


 

图5 心脏CTA检查提示双侧心耳附壁血栓,肺动脉未见栓塞


 

图6 心肌活检提示扩张性心肌病,双心耳朵内占位均为附壁血栓


文献复习


心房颤动最严重的并发症是左心房内附壁血栓形成,并脱落导致外周动脉栓塞,这是其致死、致残的重要原因。


左心耳是房颤心房内附壁血栓最常见的位置,然而同样为梳状肌结构的右心耳似乎是一个被人们忽视的角落。


该病例提示我们,右心耳同样可以形成附壁血栓。一旦血栓脱落,可能伴随肺栓塞等并发症。但不可否认,右心耳在超声检查过程中,几乎不会被重视。即使在经食管超声检查过程中,也不如左心耳清晰可辨。当怀疑有血栓时,心脏CTA检查有可能是一个好的选择。


 

图7 经食管超声检查中的右心耳


与左心耳相比,心房颤动时候,右心耳同样伴有收缩排空延迟,甚至后者的的排空速度更低。如合并有自发显影,则容易形成附壁血栓。


 

图8 同一名房颤患者的心耳多普勒超声检查


与左心耳附壁血栓相比,右心耳附壁血栓相关的临床研究很少,多数是病例报道。但总体来看,其发生率低于前者。


 

图9 不同研究中,左右心耳附壁血栓发生率对比


当然,这可能与其危害相对较低有关:除非存在血栓体积较大,脱落后栓塞肺动脉小分支的后果,可能不会带来很大的血流动力学障碍。但同样大小的血栓所致脑栓塞,则可能症状严重。


图10 心房颤动患者,孤立性右心耳血栓


该病例提示我们,对于心房颤动的患者,应警惕右心耳血栓可能。在同时合并有肺栓塞,或左心耳无确切血栓,但D-二聚体水平升高时,可以建议进行多模态影像学评估,以排除此类少见情形。


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关键词:
房颤,血栓,检查,栓塞,食管,病例,心房

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