围手术期血压与非心脏手术后心肌损伤的研究进展

【综述】

世界范围内越来越多的患者需要接受外科手术治疗，而这类患者围手术期常处于心理和生理的应激状态，全身麻醉和手术也会不可避免地对机体造成影响，使得患者在围手术期易发生各器官系统并发症。非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non‑cardiac surgery, MINS）即为非心脏手术后心血管系统的严重并发症之一，其显著影响患者预后，增加患者术后病死率。目前临床上尚无针对MINS的预防及治疗措施，而近来的研究发现MINS的发生与围手术期低血压有关，同时，合理的血压管理策略可能对MINS的预防有利。目前，MINS对患者预后的不良影响尚未引起足够的重视，临床上对于围手术期血压管理模式亦未形成共识。因此，本文总结近年来的相关文献，综述围手术期血压对MINS的影响，以期为围手术期血压管理和MINS的预防提供参考，帮助改善患者术后康复水平。

MINS是非心脏手术后30 d内发生的由心肌缺血造成的预后相关性心肌损害。研究表明，45岁以上的患者MINS的发生率达8% ，而中位年龄为74岁的患者发病率达16% 。MINS主要由冠状动脉原因造成的Ⅰ型和Ⅱ型心肌缺血所致；Ⅰ型缺血由易损斑块破裂引起的急性冠状动脉血栓形成引起；而Ⅱ型缺血为心肌氧供需不平衡所引起，此型在围手术期表现的更为突出 。由于术后管理的复杂性和麻醉镇静镇痛药的使用，MINS常常没有典型的心肌缺血症状或缺血性ECG改变。为了提高诊断水平，2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学学会指南建议对心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）进行术后常规检测 。MINS目前的诊断标准建议：术后心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T, cTnT）浓度≥0.03 μg/L；术后高敏感性cTnT浓度>20 ng/L且相较于基线增加至少5 ng/L，或其术后浓度>65 ng/L 。

MINS不仅发生率较高，且与患者短期及远期预后显著相关。有研究表明，在接受非心脏手术的患者中，术后前3 d的cTnT峰值与术后30 d病死率显著相关 。2017年的一项前瞻性研究同样显示，MINS位列术后30 d内患者可归因死亡风险的首位 。而2011年的一项荟萃分析则发现，术后cTnT的增加与手术1年内及1年以上病死率均有关 。对于MINS发生后的死亡原因，有学者认为高水平的术后cTn升高主要与患者术后血管性原因死亡有关，而低水平的升高则主要与非血管性原因死亡有关 。

2.1　术前血压特点

围手术期干扰患者循环系统稳定性的因素较多，常导致围手术期血压波动。患者术前存在高血压的情况很常见。有调查显示，2011年被认为患有高血压的29.5%的成年人中，只有10.4%的成年人血压控制良好 。术前高血压对围手术期风险的影响主要取决于是否存在靶器官损害，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭和肾功能衰竭等，这些都会影响围手术期的发病率和病死率 。

2.2　术中血压特点

接受外科手术的患者在术中常发生出血、血压过低或过高、心动过速、低温等导致循环紊乱的不良事件；同时，大多数麻醉药通过降低中枢交感神经张力、减弱压力反射活性和抑制终末器官的血压自身调节功能，剂量依赖性地影响心血管功能 ，使患者自身难以维持血压的稳定。目前有研究证实术中低血压（intraoperative hypotension, IOH）与术后不良结局有关，而与术中高血压无关 。

2.3　术后血压特点

患者术后血压是对炎症反应、麻醉效果、容量状态、心脏抑制情况的综合反映 。2018年的一项调查研究显示 ，15%的外科手术患者术后发生持续30 min以上的MAP<70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），甚至有10%的患者发生持续15 min以上的MAP<65 mmHg，但从这些患者的临床记录中未发现低血压记录的比率达到70%。次年，Turan等 通过对比连续监测（1 次/min）和常规间断监测（1次/4 h）胃肠外科手术患者术后血压，发现患者术后发生血压大幅波动的情况很常见（18%~48%），且病房常规间断监测极易忽视这一情况，说明术后血压的准确评估和合理调控更加困难。

3.1　围手术期低血压与MINS

患者在全身麻醉非心脏手术中常发生IOH，血压降低的幅度和持续时间不同，将不同程度地造成器官缺血性损害。一篇关于IOH与术后不良结局的荟萃分析发现，长时间暴露于MAP<80 mmHg或较短时间暴露于MAP<70 mmHg与各终末器官的损伤风险轻度升高有关，而暴露于MAP<60 mmHg的持续时间延长或出现任何MAP<50 mmHg与中度或高度风险有关 。同样，一项针对老年血管外科患者的研究表明，术中MAP麻醉诱导前下降超过40%，持续时间>30 min，与MINS的风险增加有关 。目前IOH的定义和分析模型尚无统一的标准，影响了相关研究结果的临床意义分析。一项双中心队列研究比较了不同建模方法下IOH与术后并发症的相关性，发现不同的IOH分析模型对术后结果的关联大小有显著影响 。van Lier等 通过回顾性分析2 211例患者的术后MAP最低值与高敏感性cTn峰值的关系，发现术后低MAP增加术后心肌损伤的风险。

3.2　围手术期高血压与MINS

Abbott等 的研究首次确定了术前脉压与围手术期心肌损伤之间的关系：心肌损伤与术前脉压差>62 mmHg有关。术前高血压会在全身造成广泛的损害，而心脏的靶器官损害可表现为左室肥厚、左室舒张及收缩功能减退、冠心病等，使心肌发生氧供相对不足，面临更大的缺血风险 ；Wax等 的研究发现，诱导前高血压的严重程度是术后心肌损伤、心肌梗死或住院期间死亡的独立危险因素。值得注意的是，虽然有研究显示术中高血压与术后30 d病死率无关 ，但另有学者认为，围手术期各时段发生高血压或心动过速都会使血流剪切力升高，造成Ⅰ型心肌缺血从而导致心肌损伤 。

由此可见，围手术期血压过低或过高都与MINS的发生关系密切；近年来的一些研究即着眼于此，发现围手术期优化血压管理很可能是有益的。

4.1　术前血压管理和MINS的预防

对于MINS的预防，术前首先需要评估患者的心肌缺血风险，通过合理的干预措施使术前患者整体处于最佳的麻醉及手术耐受状态。Nagele等 的研究发现，术前的心脏生物标志物水平同样对术后的心肌梗死和病死率有较好的预测价值，他们针对术前存在冠状动脉疾病风险的608例高危患者所进行的前瞻性研究发现，术前高敏感性cTnT浓度与术后心肌梗死及术后长期病死率显著相关。因此，术前进行cTnT基础值的检测可能帮助提高MINS的诊断率，为及时干预创造条件。对于术前血压的调控及既往高血压患者的治疗，Hermida等 的研究发现，通过24 h动态血压监测获得的睡眠期血压是心血管风险独特的预测指标及预防治疗目标，这种新的高血压治疗目标能显著降低患者心血管疾病的发病率及病死率，提示其可能同样对MINS的预防有利。

4.2　术中血压管理与MINS的预防

术中血流动力学管理是麻醉管理的重要目标。鉴于IOH与MINS的发病关系密切，避免IOH发生并维持稳定合理的血压水平很可能会降低患者的MINS发生率。一项基于VISION队列研究的结果显示，术中避免高心率（最高心率>100次/min）和低SBP（最低SBP<100 mmHg）对减轻患者术后心肌损伤有益处 。当前，对于术中血压最佳调控目标值尚无定论；近年来提出的个体化血压管理策略可能更有助于改善患者预后 。一篇荟萃分析结合多项研究的结果建议：基础血压较低的非心脏手术患者维持MAP≥60 mmHg，控制血压波动范围为基础值的100%~120%；基础血压正常者，控制血压波动范围为基础值的90%~110%，MAP控制于65~95 mmHg；而基础血压者较高，控制血压波动范围为基础值的80%~110%，SBP<160 mmHg 。Futier等 的研究发现，以患者的静息SBP 10%波动范围作为术中及术后个体化血压管理的目标，与传统策略（控制SBP>80 mmHg或相较于基础值降低40%以上）相比，术后发生全身炎症反应综合征及器官功能障碍的风险明显降低，提示术中及术后对患者施行个体化管理可能对MINS的预防具有潜在益处。

4.3　术后血压管理与MINS的预防

MINS的术后预防首先需要对高危患者进行密切的生命体征监测，及时发现和纠正低氧血症，维持稳定的血压及良好的器官灌注，以保证心肌的氧供需平衡，减少Ⅱ型心肌缺血的发生 。术后阶段继续对患者施行个体化血压管理，可能同样对MINS的预防具有潜在益处 。同时，Michael Levy等 的研究还表明，对患者进行cTn监测有助于更好地对患者进行风险分级和管理，有利于改善患者预后。

总之，对于MINS目前尚无确切的针对性预防及治疗措施，因此，麻醉医师的干预重点仍是围手术期特别是术中血压的合理调控，争取最大程度地降低患者发生MINS的风险。

综上所述，MINS作为一种严重的术后心血管系统并发症，其发生与围手术期血压水平具有明显的相关性。目前，在尚无其他有效针对性预防MINS手段的情况下，有证据表明更合理的围手术期血压管理可能降低MINS的发生，提高患者术后恢复质量。这些发现为MINS的预防提供了新的方向，同时也对围手术期的麻醉管理提出了更高的要求。进一步临床干预实验应致力于明确围手术期血压调控的基础值、管理目标以及不同调控水平与MINS发生率的关系，为围手术期血压管理和MNIS的预防提供更有力的参考证据。