​14张图，帮你搞定4大特殊类型高血压治疗！

*仅供医学专业人士阅读参考

在中国，高血压患病人数高达2.45 亿，知晓率、治疗率、控制率也远不尽如人意。而特殊情况下高血压的诊断治疗，也是让一线医生“头疼”的问题之一。

今天就让我们跟随2020年新发布的《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（后简称《专家建议》）一起，学习特殊类型高血压的诊与治。

首先让我们来知晓一下，特殊类型高血压具体有哪些分类。

接下来我们就按不同分类分别阐述不同类型高血压的临床诊断、临床特点及治疗。

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老年高血压

目前国际公认的老年定义为≥ 65 岁，而我国关于老年高血压的数据均为≥ 60 岁。2012年我国≥ 60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8% 和16.1%。

在《专家建议》中指出，诊断老年高血压主要有以下几大要点：

1. 年龄≥65 岁；

2. 血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg；

3. 若收缩压≥140 mmHg，舒张压<90 mmHg，则定义为单纯收缩期高血压（ISH） ；

4. 若患者年龄≥80岁，则定义为高龄高血压。

老年高血压患者的临床特点如下：

需要注意的是，对血压难以控制的高龄患者，应考虑到与肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。

对于老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡风险。

在老年高血压的治疗方面，推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。

其中，常用的利尿剂为小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺） ，当肾小球滤过率（eGFR） <30 ml·min-1·(1.73 m2)-1 时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等，保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。

利尿剂的不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢诱发电解质紊乱。

对于特殊情况下的药物治疗选择，参见下表。

表1 特殊情况下首选的降压药物

02

儿童青少年高血压

儿童青少年高血压与肥胖、缺乏运动、不健康饮食习惯、早产和低出生体质量等多种因素及慢性病密切相关。在我国，超重、肥胖在儿童青少年中越来越普遍，儿童青少年高血压患病率也逐渐升高。据2010年全国学生体质调研报告显示，我国中小学生的高血压患病率为14.5%，男生高于女生（16.1% 与12.9%）。

儿童高血压的定义：美国儿科学会（AAP）发布《儿童青少年高血压筛查和管理的临床实践指南》，定义儿童青少年的年龄范围是1~18 岁。高血压的定义仍是基于健康儿童青少年血压的参考范围。对于≥13 岁的青少年，分级标准与2017年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）成人高血压指南一致。儿童根据年龄不同，血压亦不同，需要进一步评估血压的儿童青少年简化表格见表2。

表2 需进一步评估血压的儿童青少年简化表格（mmHg）

但表格是一种筛查工具，仅用于识别需要重复测量血压以进一步评估其血压情况的儿童青少年，不能单独用来诊断高血压。

《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》 是应用百分位法表格标准诊断儿童高血压，并且在2010年中国儿童血压参照标准的基础上，增加了身高对血压的影响。制定出中国3~17岁男女年龄别和身高别的血压参照标准：收缩压和/或舒张压第95百分位诊断为高血压，第90~95百分位或120/80 mmHg为正常高值血压，然后进行高血压程度分级：

(1)1级高血压：第 95~99百分位+5 mmHg；

(2)2级高血压：第99 百分位+5 mmHg。

为方便临床医生的快速诊断，建议首先采用简化公式标准进行初步判断，其判定的结果与百分位法表格标准诊断儿童高血压的一致率接近95%。

简化公式标准为：男童收缩压=100+2 年龄（岁）、舒张压=65+ 年 龄（岁）；女童收缩压=100+1.5年龄（岁），舒张压=65+ 年龄（岁）。对简化公式标准筛查出的可疑高血压的患儿，再进一步采用表格标准确定诊断。

03

女性高血压

女性的血压受年龄、月经周期、生育及疾病过程和特殊药物等多方面影响，比男性高血压更复杂。

1.月经周期：

雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并对血管紧张 素转化酶有抑制作用，能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止女性心血管疾病的发生。

在月经周期的滤泡期、排卵期、黄体期不同阶段，雌激素水平不断波动以影响血压，因此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。

2.避孕药

服用避孕药是女性高血压患者的独立危险因素，且不受年龄、体质量及降压药等因素的影响。

口服避孕药可使极少数血压正常的女性血压升高，以及原有高血压加重，且减弱降压药的降压疗效，常呈现中到重度高血压，甚至顽固性高血压。停服避孕药后，血压在短期内即降至参考范围，而且不再上升。

3.妊娠高血压

妊娠高血压综合征指妊娠20周后孕妇容易发生高血压、蛋白尿及水肿，其中高血压指血压 140/90 mmHg，或血压较孕前或孕早期升高 25/15 mmHg。

妊娠期高血压综合征是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因，如果只是血压升高而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压，多指妊娠结束后血压可以很快恢复的这部分患者。

从流行病学的研究资料来看，初产妇孕妇年龄 <18 岁或>40 岁多胎妊娠、有妊娠期高血压病史者，在孕期发生妊娠高血压综合征的比例会明显增加。

4.更年期及绝经期

更年期的女性雌激素水平降低，对血管紧张素转化酶的抑制作用减弱，从而产生绝经期的高血压。

研究发现，绝经后女性对盐的敏感性较年轻、未使用避孕药的女性明显增加，可能由于钠的排泄与女性激素水平有关，这个机制可以解释老年女性高血压患者采用利尿剂效果较好的现象。

除了这几种情况，多囊卵巢征也是导致高血压的原因之一。

04

围手术期高血压

围术期高血压定义：围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压 140 mmHg和/或舒张压90 mmHg。

围术期高血压会增加手术患者急性心梗、急性心衰、急性脑血管病、急性肾损伤、手术出血增加等事件的发生，增加手术并发症，危及患者生命，应当引起重视，严重的围术期高血压为高血压急症之一。

围术期血压管理的原则：保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，保护心功能，减少围术期由于血压波动导致的心血管事件。

血压控制目标：

（1）一般认为血压<180/110 mmHg，不影响手术进行。也有指南建议平均诊室血压应控制于160/100 mmHg以下再考虑择期外科手术。应根据患者的血压水平、靶器官损害程度、手术类型及手术迫切性等进行综合评估。

（2）术中血压波动幅度不超过基础血压的30%；

（3）应注意预防围术期低血压。

对于合并特殊临床疾病，如心脏手术围术期、主动脉夹层、妊娠高血压、颅内病变围术期、嗜铬细胞瘤围术期等血压管理，可参考中国心胸血管麻醉学会和北京高血压防治协会共同编写的《围术期高血压管理专家共识》。

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