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“俯卧位麻醉”的是是非非。

2021
03/16
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米勒之声
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“硬着头皮、咬着牙”把你从心里不愿意做的事情做得漂亮，有时将会比你做好你愿意做的事情有更多的收获。


  
人的一生，有多少时间是在做自己愿意做的事情呢？
不多。
至少写作与分享是我愿意的，即便是水平不高。
而在现实中，即使“不愿意”做的事情，个人的“不愿意”又不能成为不做的理由；然而，能否做好那些自己“不愿意”做的事情，却成为是一个人成熟的标志。
比如，我在日常麻醉工作中，就不愿意做“俯卧位下的麻醉”，是因为此麻醉下需要注意更多的事项，来规避相关的风险。


医美麻醉中遇到的俯卧位麻醉，主要是吸脂手术，比如： 大小腿、臀部、腰背部、颈后部及有时的双上臂吸脂术。
下面简述一下“俯卧位麻醉”需要注意的一些内容。
分“插管”、“翻身”、“麻醉”、“拔管”四个部分来说明。
插管
平卧位下常规诱导插管。需要注意的是：
1.最好采用抗压、抗折的加强型气管导管，防止体位改变后导管受压变形堵塞等。
2.气管插管要固定牢固，深度要适当，因为俯卧位后气管插管要移动进气管一点，所以插管深度可以适当减浅，防止俯卧位后进去一侧支气管。
3.如果吸脂手术合并填充面部等手术操作，气管导管不宜用单纯的胶布固定，可以采用“口内疙瘩法”来固定，但应该注意此方法虽然可以一定程度防止气管导管的脱出，但还是有可能使气管导管向气管深部移动一段距离。实践中两种方法联合固定要更稳妥一些。
翻身
1.首先喊人，人到齐后先确定好翻转的方向，根据方向将所有导管及设备导线预留出足够长度，不够长的暂时撤掉。
2.有时是插管后即刻翻身，有时是麻醉平稳中翻身，对血流动力学不稳定者，在俯卧位通气前评估体位改变可能对血流动力学的影响，并做好相应准备，如血管活性药物、输液或抗心律失常药物等。
3.避免一些压力性损伤， 转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定,可以更加直观的观察病人呼吸管道情况，尤其是注意观察气管导管与舌头及口唇之间是否存在挤压、卷曲的情况；
还有就是重点检查“减压部位”(眼部、额部、脸颊、手部、髂部、膝盖、足部、脚趾、肩部、肘部胸前区会阴部)使用泡沬型减压敷料,尤其注意患者眼部保护,每1~2小时更换头部方向1次。
4.其他并发症:俯卧位通气过程中还可能发生视神经和周围神经损伤、面部水肿等并发症。
（ 下文中有些关于“翻身”的细节，仅供参考。）



麻醉
消极方面：
俯卧位由于胸腹部均受压，胸廓及肺顺应性降低，气道压力升高，使全麻患者通气和换气均受影响。
除此之外，手术者的吸脂操作动作，（指：反复抽吸运动及给予吸脂区域的按压力量）对呼吸也有不小的影响。
一是，可以使患者某些皮肤部位与其接触的床面、手架、头架等部位产生摩擦而受损伤，注意保护；
二是，不规律的按压力量对患者呼吸产生不利影响，可以适当调整机控呼吸参数来调节。
积极方面：（ 查阅资料）
高龄患者，同时在麻醉状态下，与仰卧位相比，只要血流动力学稳定，俯卧位在维持肺容量和氧合方面更有优势。
俯卧位通气是一种重要的治疗ARDS的辅助措施，俯卧位通气使肺内通气改善，从而改善了V/Q和分流Q的减少，从而改善氧合。
俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。  



拔管
一是，常规转为平卧位后拔管：
需要注意的是，一般情况下，此时手术进程接近尾声，麻醉有可能已经变浅，翻身前建议适当加深麻醉。其它注意事项同前文。
二是，非常规的俯卧位下拔管：
虽然做过几例“俯卧位拔管麻醉”，但还是不做推荐，原因如下：
1.俯卧位下吸痰，不是很方便。虽然口咽内液体可以顺口角流出，但不是全部。
2.俯卧位下观察瞳孔变化或者观察皱眉、睁眼等情况不方便，对判断意识恢复可能会有影响。
3.用瑞芬维持并逐渐减量的拔管方法，往往患者是“一叫就醒”且俯卧位下手臂位于头部周围的“线路及管路密集区”，防止病人因躁动而拔线或拔管。
4.然而更需要重视的问题是：
在拔管前，必需制定及准备好相应的气道管理计划，预估患者可能岀现的呼吸抑制或氧供受限、气道管理困难、呼吸循环不稳定或急需再次插管的情况，并准备好相应的设备（随手可及）与药物（抽好备用），尤其肥胖病人或者已经证实存在困难气道的病人。

最后，推荐一种也许大家都在用的拔管方法：
瑞芬太尼拔管术
在神经外科、颌面部、整形和严重的心脏或脑血管病的手术患者中,需要避免拔管导致的咳嗽和血流动力学剧烈波动。此时小剂量瑞芬太尼(0.01~0.05μgkg-1min-1)输注并没有延长苏醒时间,但减少了气管导管导致咳嗽的发生率和严重程度。
个人理解之所以小剂量瑞芬太尼的用药区间这么大，可能与下面因素有关：
1.个体与药物之间的个体差异性。
2.麻醉与其它用药物的联合作用。
3.瑞芬的递减与术后镇痛的衔接。
……
文末结语：
  “硬着头皮、咬着牙”把你从心里不愿意做的事情做得漂亮，有时将会比你做好你愿意做的事情有更多的收获。
不信你试试。
本文由作者自行上传，并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系（邮箱：nanxingjun@hmkx.cn）
关键词:
俯卧位,麻醉,导管,气道,药物

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