“俯卧位麻醉”的是是非非。

2021
03/16

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米勒之声
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“硬着头皮、咬着牙”把你从心里不愿意做的事情做得漂亮,有时将会比你做好你愿意做的事情有更多的收获。


  
人的一生,有多少时间是在做自己愿意做的事情呢?
不多。
至少写作与分享是我愿意的,即便是水平不高。
而在现实中,即使“不愿意”做的事情,个人的“不愿意”又不能成为不做的理由;然而,能否做好那些自己“不愿意”做的事情,却成为是一个人成熟的标志。
比如,我在日常麻醉工作中,就不愿意做“俯卧位下的麻醉”,是因为此麻醉下需要注意更多的事项,来规避相关的风险。


医美麻醉中遇到的俯卧位麻醉,主要是吸脂手术,比如: 大小腿、臀部、腰背部、颈后部及有时的双上臂吸脂术。
下面简述一下“俯卧位麻醉”需要注意的一些内容。
分“插管”、“翻身”、“麻醉”、“拔管”四个部分来说明。
插管
平卧位下常规诱导插管。需要注意的是:
1.最好采用抗压、抗折的加强型气管导管,防止体位改变后导管受压变形堵塞等。
2.气管插管要固定牢固,深度要适当,因为俯卧位后气管插管要移动进气管一点,所以插管深度可以适当减浅,防止俯卧位后进去一侧支气管。
3.如果吸脂手术合并填充面部等手术操作,气管导管不宜用单纯的胶布固定,可以采用“口内疙瘩法”来固定,但应该注意此方法虽然可以一定程度防止气管导管的脱出,但还是有可能使气管导管向气管深部移动一段距离。实践中两种方法联合固定要更稳妥一些。
翻身
1.首先喊人,人到齐后先确定好翻转的方向,根据方向将所有导管及设备导线预留出足够长度,不够长的暂时撤掉。
2.有时是插管后即刻翻身,有时是麻醉平稳中翻身,对血流动力学不稳定者,在俯卧位通气前评估体位改变可能对血流动力学的影响,并做好相应准备,如血管活性药物、输液或抗心律失常药物等。
3.避免一些压力性损伤, 转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定,可以更加直观的观察病人呼吸管道情况,尤其是注意观察气管导管与舌头及口唇之间是否存在挤压、卷曲的情况;
还有就是重点检查“减压部位”(眼部、额部、脸颊、手部、髂部、膝盖、足部、脚趾、肩部、肘部胸前区会阴部)使用泡沬型减压敷料,尤其注意患者眼部保护,每1~2小时更换头部方向1次。
4.其他并发症:俯卧位通气过程中还可能发生视神经和周围神经损伤、面部水肿等并发症。
( 下文中有些关于“翻身”的细节,仅供参考。)



麻醉
消极方面:
俯卧位由于胸腹部均受压,胸廓及肺顺应性降低,气道压力升高,使全麻患者通气和换气均受影响。
除此之外,手术者的吸脂操作动作,(指:反复抽吸运动及给予吸脂区域的按压力量)对呼吸也有不小的影响。
一是,可以使患者某些皮肤部位与其接触的床面、手架、头架等部位产生摩擦而受损伤,注意保护;
二是,不规律的按压力量对患者呼吸产生不利影响,可以适当调整机控呼吸参数来调节。
积极方面:( 查阅资料)
高龄患者,同时在麻醉状态下,与仰卧位相比,只要血流动力学稳定,俯卧位在维持肺容量和氧合方面更有优势。
俯卧位通气是一种重要的治疗ARDS的辅助措施,俯卧位通气使肺内通气改善,从而改善了V/Q和分流Q的减少,从而改善氧合。
俯卧位时心脏重量作用于胸骨,从而改善心脏下肺单位的通气灌注。  



拔管
一是,常规转为平卧位后拔管:
需要注意的是,一般情况下,此时手术进程接近尾声,麻醉有可能已经变浅,翻身前建议适当加深麻醉。其它注意事项同前文。
二是,非常规的俯卧位下拔管:
虽然做过几例“俯卧位拔管麻醉”,但还是不做推荐,原因如下:
1.俯卧位下吸痰,不是很方便。虽然口咽内液体可以顺口角流出,但不是全部。
2.俯卧位下观察瞳孔变化或者观察皱眉、睁眼等情况不方便,对判断意识恢复可能会有影响。
3.用瑞芬维持并逐渐减量的拔管方法,往往患者是“一叫就醒”且俯卧位下手臂位于头部周围的“线路及管路密集区”,防止病人因躁动而拔线或拔管。
4.然而更需要重视的问题是:
在拔管前,必需制定及准备好相应的气道管理计划,预估患者可能岀现的呼吸抑制或氧供受限、气道管理困难、呼吸循环不稳定或急需再次插管的情况,并准备好相应的设备(随手可及)与药物(抽好备用),尤其肥胖病人或者已经证实存在困难气道的病人。

最后,推荐一种也许大家都在用的拔管方法:
瑞芬太尼拔管术
在神经外科、颌面部、整形和严重的心脏或脑血管病的手术患者中,需要避免拔管导致的咳嗽和血流动力学剧烈波动。此时小剂量瑞芬太尼(0.01~0.05μgkg-1min-1)输注并没有延长苏醒时间,但减少了气管导管导致咳嗽的发生率和严重程度。
个人理解之所以小剂量瑞芬太尼的用药区间这么大,可能与下面因素有关:
1.个体与药物之间的个体差异性。
2.麻醉与其它用药物的联合作用。
3.瑞芬的递减与术后镇痛的衔接。
……
文末结语:
  “硬着头皮、咬着牙”把你从心里不愿意做的事情做得漂亮,有时将会比你做好你愿意做的事情有更多的收获。
不信你试试。
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
俯卧位,麻醉,导管,气道,药物

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