走近嗜睡症：宝宝睡多久才合适？

2021-03-15 ClinicalKey临床精钥

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特发性嗜睡症是一种排除性诊断，有时很难与其他产生嗜睡症状的疾病区分开来。

当今社会，儿童及青少年日间嗜睡情况普遍。嗜睡在青少年人群中主要表现为白天极度思睡。原因多与学校和生活方式造成的压力有关，与昼夜节律和总睡眠时间长度也有关系。然而，对于幼儿来说，日间嗜睡表现为过度思睡并不常见。幼儿睡意的表现除了嗜睡症以外，主要表现为多动症，通过增加运动活动以保持警觉。

有些人困惑于宝宝睡眠时间过长的问题，对此，我们需要考虑的是宝宝年龄与睡眠时长是否匹配——一般随着年龄增加，睡眠时长缩短；以及是否出现睡眠时长、节律及睡眠行为的改变。宝宝的睡眠时长更强调一个合适与否，睡眠时间并非越长越好。

在谈论宝宝睡眠时间是否越长越好时，有必要了解一个会导致睡眠时间延长的疾病，即嗜睡症。睡眠医学书籍Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine，Second Edition的Idiopathic Hypersomnia章节中，对睡眠增多症——嗜睡症进行了详细的解读，关于该病的诊断及鉴别内容详见下文。

什么是嗜睡症？

关于儿童特发性嗜睡症的临床定义，必须考虑到相对于同样的“睡眠压力”来说，儿童与成人的临床反应存在差异。特发性嗜睡症（Idiopathic hypersomnia, IH）的特征是白天极度嗜睡，夜间睡眠时间正常或有延长，并伴有频繁且常常超时的小睡。但夜间睡眠和小睡通常并不能起到提神作用。多导睡眠监测（polysomnography, PSG）和多次睡眠潜伏期试验（Multiple Sleep Latency Test, MSLT）均显示患者缺乏频繁的快动眼起始睡眠期（sleep onset with rapid eye movement period, SOREMP）。

《国际睡眠障碍分类：诊断与编码手册》第二版根据夜间睡眠时长，将特发性嗜睡症分为特发性嗜睡症伴长时睡眠和特发性嗜睡症不伴长时睡眠(ICD-10-CM G47.11)。

表1. 猝睡症与特发性嗜睡症的临床鉴别

表1对比了这两种诊断与非猝倒型猝睡症（narcolepsy, 又称发作性睡病）的临床诊断差别。特发性嗜睡症和猝睡症之间重要的客观性差异在于：后者的MSLT可出现2次或2次以上的SOREMP并伴有发作性睡眠。IH常会出现觉醒困难、睡醉（sleep drunkenness）以及醒后仍有睡意（unrefreshing sleep）。

Guilleminault和Pelayo根据病因将特发性嗜睡症分为三种类型：

其一是家族史阳性且HLA Cw2抗原阳性的患者；

其二是有病毒感染史；

其三则是未能纳入前两组的患者。

Bassetti和Aldrich根据临床症状将患者分为三组：

组一为“经典型特发性嗜睡症”，多数患者没有强烈的嗜睡感（睡意），小睡时长即使长达4个小时也仍有睡意，夜间睡眠时间延长，并且难以醒来；

组二为“发作性入睡型”，表现为白天极度嗜睡，小睡片刻后即可恢复精神，醒来时不再有睡意;

组三则是具有两种症状特征的“混合组”（mixed group）。

嗜睡症要和哪些疾病

鉴别？

特发性嗜睡症是一种排他性诊断，因此必须对引起嗜睡的其他原因进行全面的评估。

嗜睡症的鉴别诊断非常广泛，从情绪障碍到嗜睡，再到昼夜节律紊乱或导致日间嗜睡症的原发性睡眠障碍。表2提供了一个基于病因学的鉴别诊断框架，详细鉴别诊断可参考以下内容。

表2. 嗜睡症的鉴别诊断

1.原发性睡眠障碍

成人原发性睡眠障碍（Primary Sleep Disorders）的诊断标准已经很完善，但儿童的诊断标准与成人不同。

在诊断睡眠呼吸障碍、不宁腿综合征/周期性腿运动障碍时，必须采用儿科标准。上呼吸道阻力综合征（Upper Airway Resistance Syndrome, UARS）在儿童中的诊断是个难题。原因是食管压力测压法的使用存在争议，而无创测量（鼻压和动脉压测量）在评估上呼吸道阻力方面的实用性还没有建立共识。

2.神经系统疾病

在这类疾病中，猝睡症仍然是最难排除的临床综合征。猝睡症可以在4岁起病，但随着年龄的增长，猝倒发生的概率会减少。然而，最近对食欲素/下丘脑泌素（hypocretin）缺失作为猝睡症病理生理原因的研究有助于对该病进行准确的诊断。

Heier等人观察了IH患者和伴或不伴有猝倒的猝睡症患者脑脊液中hypocretin的水平，结果发现，IH患者、非猝倒型猝睡症患者及HLA阳性的猝倒型猝睡症患者下丘脑泌素水平均高于20万pg/mL；相比之下，对照组中有31/43例下丘脑泌素水平低于20万pg/mL。

造成颅内压升高的中枢神经系统病变也可导致嗜睡（hypersomnia）。Poca等测定了26例特发性颅内压增高患者的下丘脑泌素水平，但与对照组并无差异。硬膜下血肿可产生精神状态下降和嗜睡的惰性综合征。

癫痫会使患者出现昏睡和反应迟钝，即所谓的小波状态（petit-mal status）或棘波昏迷（spike and wave stupor），脑电图上可观察到非典型的连续尖峰和棘波放电。抗惊厥药物也可以产生镇静和日间嗜睡症或儿童反常的多动。卡马西平出现镇静的作用很常见，而苯巴比妥中多动症状更常见。

3.精神疾病

注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactivity disorder）与睡眠中断（sleep disruption）的关系是研究的热点。睡眠障碍是大部分儿童出现ADHD的原因。

慢性疲劳/纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）也是一种排他性诊断。儿童常会抱怨多处肌肉疼痛，该病导致的睡眠问题常常是由于疲倦而不是真正的嗜睡症引起。多导睡眠图可以显示脑电图上的α- δ 波型。诊断慢性疲劳需要除外抑郁症和上呼吸道阻力综合征。

儿童情绪障碍通常与睡眠困难有关。症状通常表现为失眠、早醒、白天思睡或嗜睡。Vgontzas等人发现，与特发性嗜睡症患者相比，精神疾病导致的嗜睡患者的睡眠潜伏期增加（54 vs 15 min），睡眠后清醒时间增加（79 vs 56.8 min），总清醒时长增加（134 vs 72 min）。与特发性嗜睡症患者相比，精神障碍患者的快动眼睡眠减少。双相情感障碍也可能在抑郁期表现为嗜睡。儿童情绪障碍有时可能与Kleine–Levin综合征重叠。

4.昼夜节律紊乱

睡眠时相延迟综合征也可能导致嗜睡。患病儿童报告的正常总睡眠时间存在延迟睡眠和晨间嗜睡症。非24小时睡眠-觉醒周期（Non–24-hour sleep–wake cycles）和睡眠相位前移症候群（advanced sleep-phase syndrome）也可能产生嗜睡。睡眠记录和/或运动记录仪通常有助于区分以上疾病。

5.其他疾病

急性病毒性或细菌性疾病的恢复过程通常可出现嗜睡。与发热和颈部僵硬相关的嗜睡应排查脑膜炎。1岁以下的儿童可能没有脑膜刺激征。如果存在脑膜炎的可能，应行腰椎穿刺术明确诊断。

代谢紊乱可能产生间歇性的精神状态改变，从而产生困倦和精神状态的改变。氨、乳酸和丙酮酸代谢以及线粒体代谢的紊乱可能与间歇性嗜睡有关。急性感染或其他代谢性应激常引起这些症状的发作。

肌肉无力也可能是嗜睡症的一个原因。在原发性肌肉疾病中，营养不良常与继发于疲劳的呼吸力下降有关。多导睡眠图显示越来越多的快动眼睡眠相关中枢性呼吸暂停是呼吸无力和需要夜间呼吸支持的首要征象。普瑞德-威利综合征（Prader–Willi syndrome）与肥胖、颅面畸形、肌张力下降、嗜睡和下丘脑功能障碍有关。Manni等人在MSLT中发现10个患有普拉德-威利综合征的儿童中有5个出现了REM睡眠期，嗜睡和宿醉不会单独由睡眠呼吸障碍引起，但这些患者并不排除存在上气道阻力综合征。

特发性嗜睡症是一种排除性诊断，有时很难与其他产生嗜睡症状的疾病区分开来。

治疗主要集中在症状控制上，治疗目标是让患者享受正常的警觉功能和安静的夜间睡眠，治疗重点在于保持睡眠卫生，适当使用兴奋药物，并且保护患者安全。睡眠卫生措施包括规律的午睡和每晚8-10小时的规律睡眠，避免使用药物或酒精等可导致嗜睡的物质，兴奋剂药物应使用最低有效剂量以免影响夜间睡眠。

目前研究提示用哌醋甲酯（methylphenidate）或莫达非尼（modafinil）治疗6 - 15岁儿童的中枢性嗜睡症相对安全，建议定期对患者进行随访，监测治疗的反应和副作用，并增强患者对疾病的适应能力。

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