决定健康险大额理赔个体的关键因素是什么

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研究背景

健康保险，尤其是短期健康保险，很多时候在常损的区间段内表现出介于车险和责任险之间的损失特征。其集中性和密度衰减的速度均处在可控的水平。但在大损失和极端损失的区间段内，健康险的损失特征则往往表现出类似企业财产险或建工险的特征。部分大额赔案占据了相当高的理赔总量，甚至部分尾部事件在个体、病种、机构间体现出显著的相关性，体现出一部分巨灾的特征。这样的风险特征在百万医疗这类本质上是超赔保险的产品中体现得更为深刻。

事实上，消费者存在的主要风险转移需求，有相当一部分也集中在尾部的医疗健康成本中。为此，无论是社会保险的主体还是健康保险的经营者，都必须着重关注大额损失的发生、预防及管控。本周我们分享一篇来自NAAJ北美精算杂志的文章Determinants of Persistent High Utilizers in U.S. Adults Using Nationally Representative Data1。文章通过美国公开的国家统计数据，评估了影响健康险大额理赔个体的关键因素。

研究数据

文章作者通过关联美国公共卫生统计2007-2011和一些医疗行为和健康监测研究的数据，采取多个时间点进行研究，将纳入医疗保险范畴的个体的索赔状态和其相应的一些基本信息和行为信息进行了关联建模，并设置了一定的时间窗口对相应影响的时序效应和后序效应进行了评估。

作者在前序工作的支持下，将风险个体进行了分类。1. 持续的高消耗个体。这类个体的高医疗资源消耗是源于其本身的健康特质和行为特质决定的，其高消耗是具有充分的信度的历史经验。这类个体的消耗在一定周期内依然可能维持较高的水平；2. 临时性的高消耗个体。这类个体的高消耗往往由于不受控制的意外事件或随机性产生，其风险本质与低消耗的个体间的差异显著小于持续的高消耗个体。这类个体的历史经验或不足以推定其在未来依然会产生较高的医疗资源占用；3. 低消耗个体。这部分个体在绝大部分情况都维持较低的医疗资源消耗水平。

作者将年龄、性别、健康行为、经济行为、收入、教育水平、家庭关系等诸多因素纳入对该归类的决策分析，并通过序贯逻辑斯蒂回归建立偏比例优势模型，对各决定因素的影响方向，作用水平和交互影响进行了评估。

研究结果

分析表明，年龄、性别等因素对大额损失的影响与传统经验相一致，教育水平呈现微笑曲线，极高和极低的教育水平均容易导致大额的损失。不利的健康行为在较浅的层面有显著的影响，但对于严重的阶段则并不体现明显的差别。经典的慢性病和失能不出意外地显著诱发大额的赔付。对于社会性的因素而言，失业在诱导大额健康损失上扮演了重要的角色，单身相比结婚也是重要的风险因素之一。收入越低的个体，其大额健康损失的潜在风险也越大。值得注意的是，精神压力的显著诱导了大额的健康损失的可能性。与此同时，个体自己的健康认知也具有明显的代表性和解释性。风险结构在年度之间并不体现显著的差别（短期）。

文章的结论在识别个体风险，估计风险调整和制定目标群体策略时都有显著的指导意义，但参数在我国是否适用，需要进行怎样的调整，需要结合本地经验进行相应的调整和评估。

参考文献：

[1] Kim K , Rosenberg M A . Determinants of Persistent High Utilizers in U.S. Adults Using Nationally Representative Data[J]. North American Actuarial Journal, 2020, 24.

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