DRG&DIP下如何填好医保结算清单——实例展示

2021
03/15

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金豆数据
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都是实操案例,还不点进来学习一下?

医保局作为最大的医疗服务购买方,医保基金是绝大数医院的主要收入来源,而医保结算清单又是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。当医保结算清单的填写出现不规范的情况,就有可能导致医保拒付的情况,从而影响到医院的正常运营。所以填好医保结算清单对于医院而言,是保持良好运营的一大秘法。那么医院在填写医保结算清单有哪些重点注意的内容?首先,我们要重点了解一些关于医保结算清单的基本概念。

一、医保结算清单基本概念

为什么我们总会说,在DRG/DIP付费下医保结算清单关系着医院的经济命脉?这主要是由于它的特性决定的,医保结算清单的填报及编码数据质量管理是建立管用高效的医保支付机制,推进医保支付方式改革的重要基础性工作,统一填报标准、坚持标准化管理,更是DRG/DIP分组基础及付费实施的关键环节。根据《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》,我们总结了以下几点核心概念。

医保结算清单的定义:定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

医保结算清单的功能:第一,医保审核结算,满足医保费用审核与结算需求;第二,病种病组管理,为DRG/DIP付费等提供医保信息采集标准,满足管理需求;第三,数据统计分析统一全国结算数据标准,为大数据分析提供保障。

医保结算清单的采集方式:“只采不填”,所有清单数据项均从医院系统中直接采集,无需人工填写。

二、医保结算清单填写原则

了解了医保结算清单的核心概念,知道医保结算清单直接关系着DRG/DIP入组情况。医保结算清单数据指标共有190项,所有的数据都影响着入组吗?当然不是,我们大致可分为基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息以及医疗收费信息四个部分。其中涉及DRG/DIP入组的是住院诊疗信息部分,我们今天重点来讲解关于该部分的数据指标中主要诊断、其他诊断的填写原则。小编特意在每个原则后都摘选了相应的实例,让我们一起在实践中检验知识的可用程度。

主要诊断的选择原则:

1.原则1

主要诊断选择一般要选择本次住院所治疗的主要问题。

举例说明:疼痛科主要目的不是治疗原发病,而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断,不应该选择那些导致疼痛的原发病,而应该选择“疼痛”相关的诊断。某患者因椎间盘突出压迫神经,感到疼痛,需要止痛,那么在疼痛科,主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病(如果本次住院是针对引起疼痛的原发病进行治疗,则将其作为其他诊断)。

2.原则2

在医保结算清单里主要诊断选择重点突出医疗资源消耗。

举例说明:通常情况下来讲,对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下,以心外科为例,如果心梗患者是一位90岁的老人,整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大,但医院既不敢对其做手术,也不敢放支架,只能采取保守治疗的方法,患者可能还存在比保守治疗消耗资源更多的合并症。此时主诊的选择应该考虑医疗资源消耗最多的症状。

3.原则3

除下列规则中特殊约定的要求外,原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断

举例说明

情况1:产科病人就是以产科相关合并症和并发症作为主要诊断。比如,产妇分娩期间发生急性胎儿宫内窘迫,这又是此次住院期间剖宫产的主要指征,这时就可以选择“急性胎儿宫内窘迫”作为主要诊断。情况2:一位老人住院调整血糖,但在住院期间发生了坠床事件,引发股骨颈骨折,因此住了很长时间院,医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。那可以把主要诊断换成“股骨颈骨折”吗?答案是不可以的。

深入分析:为什么会出现上述现象?这样选择的目的是突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明该问题是可以合理避免的,那就不能把它作为主要诊断。产科病人是无法避免的,而老人坠床在护理质量、医院管理等没有问题的情况下是不应该发生的。所以,老人坠床不能作为主要诊断,但目前允许将其放入其他诊断。由此我们可以总结,基于医疗质量和安全,“入院病情”为“4”的诊断,除了特殊约定,不能作为主要诊断,其判断的标准,就是出现的问题是不是可以合理避免。

4.原则4

出现并发症,主要诊断如何选?第一,急诊手术术后、择期手术前出现的并发证视具体情况按照消耗更多、更严重的基本原则选择;第二,择期手术后出现的并发症不应作为主要诊断应作为其他诊断填写;第三,当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在“T80-T88”系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码指定的并发症;第四,产科病例以并发症或合并症作为主要诊断。只有在没有任何并发症或合并症分娩的情况下,才选择分娩作为主要诊断。

病例摘要

情况1:急性化脓性阑尾炎,阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。因为心梗这一组权重更高。

情况2:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备进行腹腔镜下胆囊切除术,术前发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。

情况3:胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。

深入分析:在很多情况下,临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免有助于主要诊断的判定。临床循证医学可以证明,急诊术后突发的心梗很难避免。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估去避免术后出现的危急情况。所以,有了上述原则。

5.原则5

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时,优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

病例摘要

患者的临床诊断为:结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?缺铁性贫血;主要诊断选择缺铁性贫血,其他诊断选择结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?

深入分析:结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血,其临床表现是缺铁性贫血,这两个诊断是疑似诊断。换句话说,医生没有确定是否是这个诊断,所以应该选择明确的临床表现作为主要诊断。查阅病例得知本次住院所有诊疗活动,不管是胃肠镜还是骨穿,都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的,只是高度怀疑,这种情况下,要将缺铁性贫血作为主诊断,把另外两个疑似诊断写在下面。

其他诊断选择原则:

其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,包括并发症和合并症。在选择其他诊断时,一般遵循下列三种原则:

原则1:其他诊断填报顺序为先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的,后填写病情较轻的;先填写已治疗的,后填写未治疗的。

原则2:症状、体征已经有相关的明确诊断时,则无需作为其他诊断填报。

原则3:避免重复填报其他诊断

案例说明

病例摘要:患者男,64岁,既往诊断酒精性肝硬化、脾大、2型糖尿病,30年前曾有外伤致单眼失明。此次因呕血1天入院,血红蛋白60g/L,给予输血和胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

主要诊断:酒精性肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血。

其他诊断:急性出血后贫血、慢性充血性脾大、2型糖尿病。

分析:

1.血红蛋白60g/L,输血说明患者贫血,由于出血导致的,是主要诊断的并发症。(重点:主诊并发症并已治疗)

2.脾大是由于肝硬化导致的慢性充血性脾大,也是主要诊断的并发症。(重点:主诊并发症却未治疗)

3.2型糖尿病作为合并症,在治疗过程中血糖监测会消耗一定医疗资源,所以2性糖尿病也要作为其他诊断填报。(重点:仅为合并症)

4.症状呕血是主要诊断的症状,不用作为其他诊断填报。(重点:已有明确诊断酒精性肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血无需填报)

5. 如果其他诊断填报上消化道出血就属于其他诊断重复填报。(重点:与食管静脉曲张破裂出血重复)

6.曾有外伤致单眼失明,无医疗资源消耗,无需填报。

以上内容来源:严娟《国家医保信息编码业务解读》、焦建军《国家医保结算清单与病案首页培训班》直播内容、马雁鸣《医疗保障基金结算清单填写规范解读系列》,版权归原作者所有,如有侵权请联系删除。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,DIP,合并症,医保,实例,展示,结算

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