普外科疾病护理常规（11）原发性下肢静脉曲张、胃十二指肠溃疡急性穿孔

原发性下肢静脉曲张

原发性下肢静脉曲张指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长，迂曲呈曲张的状态：多发生于从事持久站立工作.体力活动强度高，或久坐少动的人。

《解剖生理》

1. 下肢静脉   由浅静脉、深静脉、.交通静脉和肌静脉组成。浅静脉位于皮下，深静脉位于肌中间与同名动脉伴行，深、浅静脉之间通过交通静脉连接。肌静脉位于小腿后侧屈肌内，直接汇入深静脉。

（1）下肢浅静脉：主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干。大隐静脉起自足背静脉网内侧，沿下肢内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线，在腘窝处穿过深筋膜注入腘静脉。

(2) 下肢深静脉：主要由胫前.胫后和腓静脉组成，三者汇合成腘静脉，在大腿上部与股深静脉汇合为股总静脉 。

(3) 下肢交通经脉;连接于深、浅静脉之间。

(4) 小腿肌静脉：由腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉组成，直接汇入深静脉。

2.下肢静脉瓣膜  下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深的单向回流。对于阻止静脉血逆流起重要作用。

3.静脉壁结构  静脉壁由外膜.中膜和内膜组成。下肢远侧深静脉及小腿浅静脉分支的管壁较近侧薄，而承受的静脉血柱压力比近侧静脉高，故易发生静脉曲张。

4.下肢血流动力学   下肢静脉血能对抗重力而向心回流，主要依赖于（1）静脉瓣膜向心单向开放功能（2）肌关节泵的的动力功能（3）心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引力。

《病因 》

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要愿因。

相关因素  1先天因素 于遗传有关  有些病人下肢静脉瓣膜稀少  有的甚至完全缺如，造成静脉血逆流.2  后天因素  增加下肢血柱重力和循环血量超负荷，如长期站立、重体力劳动、妊娠等。

《病理生理》

下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。主干静脉高导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。下肢静脉曲张后期的进展要比初期迅速，曲张的静脉在小腿部比大腿部明显。

《临床表现》

 以大隐静脉曲张多见，单独的 小隐静脉曲张比较少见；左下肢多见，但上下肢可先后发生，主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。

1 早期  仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力、疼痛。

2 晚期  深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，并可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮肤组织硬结及并发症。如 （1）血栓性浅静脉炎（2）湿疹或溃疡  （3）曲张静脉破裂出血 临床表现为皮下淤血或皮肤破溃时出血。

《辅助检查》

1.  特殊检查

（1）大隐静脉瓣膜功能试验  （2）深静脉通畅试验   （3）交通静脉瓣膜功能试验。

2.  影像学检查

（1）下肢静脉造影;可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。

（2）血管超声检查：超声多普勒血流仪能观察静脉反流的部位和程度，超声多普勒显像仪可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

《处理原则》

1.非手术治疗   只能改善症状。适用于：病变局限，症状较轻；妊娠期间发病；症状虽然明显，但不能耐受手术者。

主要方法：

（1）促进静脉回流：避免久站久坐，间歇性太高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带。

（2）注射硬化剂和压迫疗法。

（3）处理并发症。

1） 血栓性千静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。

2）  湿疹和溃疡：患肢并给予创面湿敷。

3）  曲张静脉破裂出血：经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。

2.手术治疗  适用于深静脉通畅.无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本办法。

(1)传统手术:1）高位结扎大隐或小隐静脉  2）剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉

3)结扎功能不全的 交通静脉。

（2）微创疗法  静脉腔内激光治疗.内镜筋膜下交通静脉结扎术.旋切刀治疗等 特点是创伤小.恢复快。

《常见护理诊断|问题》

1. 活动无耐力   与下肢静脉回流障碍有关。

2. 皮肤完整性受损   与皮肤营养障碍.慢性溃疡有关。

3. 潜在并发症    深静脉血栓形成 .小腿曲张静脉破裂出血。

《护理目标》

1. 活动耐力逐渐增加。

2. 创面无继发感染，逐渐愈合。

3. 并发症能得到预防或及时发现与处理。

《护理措施》

1. 促进下肢静脉回流，改善活动能力。

（1） 缚扎弹力绷带:指导病人在行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。穿弹力袜时应抬高患肢，待排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长度应符合病人的腿部情况。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。

（2） 保持合适体位：采取良好的坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝，影响静脉回流；休息或卧床时抬高患肢30——40°，以利于静脉回流。

（3） 避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅，避免长时间站立,肥胖者应有计划的减轻体重。

2. 预防或处理创面感染

（1） 观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度.颜色.是否肿胀.渗出，局部有无红.肿.压痛等感染征象。

（2） 加强下肢皮肤护理;预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。

1. 并发症的预防和护理

（1） 术后早期活动：病人卧床期间指导其做足部伸屈和旋转运动；术后24小时鼓励病人下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓行成。

（2） 保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。

《护理评价》

1. 病人活动耐力是否逐渐增加，增加活动量后有无不适感。

2. 病人是否发生小腿慢性溃疡或溃疡是否得到有效处理并愈合。

3. 并发症是否得到有效预防.及时发现与处理。

《健康教育》

1. 指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管弹性。

2. 非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1到3个月。

3. 平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢。

4. 去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。

5. 保持大便通畅，避免肥胖。

胃十二指肠溃疡急性穿孔

该病是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快，病情严重，需紧急处理。

【病因和病理 】

溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。90 %的十二指肠溃疡发生在壶腹部前壁，而胃穿孔60%发生在胃小弯。穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6 -8小时后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。以大肠杆菌、链球菌多见。

【临床表现】

多数病人有长期的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度劳累、饮食不当或服用皮质类固醇类药物等常为诱发因素。

1． 症状  穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重。病人疼痛难忍，并有面白色.出冷汗.脉搏细速.血压下降.四肢厥冷等表现。常伴恶心.呕吐。当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹疼略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。

2． 体征   病人呈急性面容，表情痛苦，卷屈位.不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱消失；全幅有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。

【辅助检查】

1 X线检查 病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影。

2 血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

3 诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。

【处理原则】

1 非手术治疗。

（1）适应症；1一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔；2穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；3胃十二指肠造影证实穿孔已封闭；4无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。

（2）治疗措施

1）禁食.持续胃肠减压。

2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水.电解质平衡。

3）控制感染；全身性应用抗菌药，以控制感染。

4）给予H2受体阻断剂或质子抗剂等制酸药物。

5）严密观察病情变化；若非经手术治疗6-8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。

2手术治疗  包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡切除手术。

（1）单纯穿孔缝合术；即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。

适用于：

1）穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者。

2）以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗阻并发症者。

3）有其他系统器质性疾病不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切手术者。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内可治疗，部分病人因溃疡不愈仍需施行彻底性溃疡切除手术。

（2）彻底性溃疡切除手术；若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内。腹腔污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术。

【常见护理诊断、问题】

1疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

2液体不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。

3潜在并发症；腹腔内残余脓肿与胃十二指肠溃疡穿孔后并发腹膜炎有关。

【护理措施】

1缓解疼痛

（1） 禁饮食.持续胃肠减压；以减少胃肠内容物继续流入腹腔。

（2） 体位；伴有休克者取平卧位，无休克者或休克改善后曲半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。

（3） 遵医嘱应用抗菌药。

2维持体液平衡

（1） 观察病情变化；观察和记录出入水量。

（2）静脉输液；根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水.电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。

3预防腹腔内残余脓肿

（1） 体位；无休克者或休克改善后取半卧，以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也可减少毒素的吸收。

（2） 按医嘱应用抗菌药，控制感染。

（3） 保持腹腔内引流通畅。

（纳洛酮编辑    来源：纳洛酮的护理天地）