腰方肌阻滞和骶管阻滞在小儿腹股沟疝修补术和睾丸手术术后的镇痛效果比较：一项随机对照试验

前言

骶管阻滞是小儿下腹部手术术后广泛使用的镇痛技术。它具有效果可靠和操作简单等优点；其潜在的副作用包括硬脑膜意外穿破，下肢运动阻滞和膀胱功能障碍；另外，其不足之处是术后镇痛持续时间短，约为4-6小时。随着超声技术在区域阻滞的使用，神经阻滞比骶管阻滞能提供更长的术后镇痛时间。2007年，Blanco报道了腰方肌外路阻滞（QLB1）和腰方肌后路阻滞（QLB2）可以有效的用于下腹部手术后镇痛。2020年，Gözen Öksüz等人研究了小儿腹股沟疝修补术和睾丸手术术后QLB与骶管阻滞的镇痛效果。

研究方法

这是一项前瞻性随机、双盲、对照试验，该研究包括53例1-9岁、ASA I-II级、接受单侧腹股沟疝修复手术或睾丸手术的患儿。排除标准：解剖异常，凝血功能异常，局麻药过敏史，注射部位感染或红肿，肝肾功能不全或心脏病及监护人拒绝参加研究。按照随机数字表分为两组：QLB阻滞和骶管阻滞组。

1麻醉过程

所有患儿术前均口服咪达唑仑（0.5mg / kg），监测心电图，无创血压和血氧饱和度。如果患儿无静脉通路，面罩吸入8％的七氟醚和50％的氧气进行麻醉诱导后建立静脉通道，给与丙泊酚（2-3mg / kg）和芬太尼（1μg/ kg）后进行喉罩通气全麻。麻醉维持采用2％的七氟醚和50％的空氧混合气体。QLB或骶管阻滞由同一位麻醉医师实施，术后对所有患儿静脉注射对乙酰氨基酚（15mg / kg）。记录患儿年龄、体重、手术类型、镇痛持续时间及相关并发症。

2 QLB阻滞

首先是高频（10-18 MHz）探头横向放置于髂脊上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的3层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，可见高回声的胸腰筋膜。采用平面内技术从前内侧向后内侧方向移动，在腰方肌和胸腰筋膜之间给予0.25％布比卡因0.7mL / kg。

3骶管阻滞

触摸骶骨裂孔，穿刺成功后回抽无血液和脑脊液时给与不含肾上腺素的0.25％布比卡因0.7mL / kg。

4术后随访

在术后30分钟，1、2、4、6、12和24小时进行FLACC评分。对于FLACC评分> 4的儿童，静脉给与芬太尼1µg/kg，FLACC评分> 2，口服布洛芬7mg/kg。患儿出院后，通过电话了解有关疼痛评分的信息及镇痛剂的使用量，评估孩子的舒适度：1，不满意；2，满意（好）；3，绝对满意（优秀）。记录恶心、呕吐、低血压、心动过缓、股四头肌肌肉活动及尿潴留（24小时）等其它并发症。

研究结果

QLB组术后24小时的镇痛剂消耗量明显降低（p=0.001）。17例患儿在手术中使用了镇痛剂，骶管阻滞组有8人使用了两次镇痛剂，9名患儿使用过一次镇痛剂。QLB组中只有2名患者使用了镇痛剂，并且均使用了一次；

QLB患者术后4、6、12小时FLACC评分较低（分别为p=0.001，p <0.001和p=0.001），而两组之间术后30分钟，1、2和24小时的FLACC得分无显著差异（表2）；

QLB组的父母满意度得分较高（p = 0.014）（图3）；

仅在骶管阻滞患儿中观察到恶心。两者均未观察到低血压，心律不齐，心动过缓，呕吐，其它术后并发症。

研究结论

根据这项研究的结果，在小儿腹股沟疝和睾丸手术术后的多模式镇痛中，腰方肌阻滞比骶管阻滞能提供更有效更持久的镇痛。 

“爱儿小醉”点评

随着ERAS理念的发展，围手术期镇痛变得尤为重要。超声引导下神经阻滞作为术后多模式镇痛中有效的方法之一，在成人中得到了广泛的应用和发展。骶管阻滞是儿科下腹部手术常用的麻醉技术，但其镇痛持续时间短。虽然添加佐剂如阿片类药物，氯胺酮和α-2激动剂等可延长镇痛作用的持续时间，这也可能会导致各种副作用的发生。腰方肌阻滞包括腰方肌前侧阻滞、腰方肌后侧阻滞、腰方肌外侧阻滞和腰方肌内阻滞，作者认为腰方肌后侧阻滞对下腹部手术术后镇痛是安全有效的，这篇研究也证实腰方肌阻滞较骶管阻滞可提供更持久的镇痛效果。

（编译 姜燕；审校 魏嵘）

关键词：腰方肌阻滞(quadratus lumborum block)，骶管阻滞(caudal block)，术后疼痛(postoperative analgesia)，儿童（Pediatric）

原始文献：Gözen Öksüz et al.Comparison of quadratus lumborum block and caudal block for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing inguinal hernia repair and orchiopexy surgeries: a randomized controlled trial. Regional Anesthesia & Pain Meddecine.2020;0:1-5.doi:10.1136/rapm-2019-10102