又1例安胎药错发成打胎药,这次停职的是医生!

2021
03/15

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纳洛酮的护理天地
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发药后的健康教育和用药指导,是保证用药安全的最重要的最后一环!

导语

护理无小事,简单的“三查八对”一时不慎就会酿成大错。本次事故实际上护士也有责任,但是病人和医生成了最大的受害者。护理工作如履薄冰!


孕妇安胎住院,
医生错给打胎药

 

 


去年11月,40岁的肖女士在珠海市妇幼保健院门诊确认怀孕,但被诊断先兆流产,于是在2020年11月22日,她便根据医生的建议住院进行安胎治疗,没想到第二天遇到的事情让夫妻俩懵了。


患者肖女士:“11月23号早上9点多,医生就拿给我一个药问我是不是67床病人,(让我)快点把这个药用上。11点多肚子一直不舒服,我老公就去问医生是不是用错药了。我是要保胎的,结果用错了打胎药。”



肖女士的丈夫姚先生听到这个消息,简直难以置信,立即找到给药的吴医生询问,姚先生也提供了医生的回答录音:“那个纸上写了67床,护士就拿给我说让我去塞药,但是药实际上不是这个病人的,我自己也没有核对姓名。” 录音中吴医生承认自己拿药给患者时,并未核对姓名,导致将药错给了肖女士。


就是下面这款,米索前列醇片,此为引产类药物。


医院病程记录显示,医生当即对肖女士进行体查,一共2粒成形米索前列醇片,立即取出后予以生理盐水反复冲洗。


而原本只要住院一个多星期的肖女士,如今已经住了三个多月了,夫妻俩表示住院期间也多次同给药医生及院方沟通,但都未达成一致。


1月22日医院给出了一份回复表示,患者及胚胎目前情况稳定,建议回家修养,但最后还有一句“另外目前患者产生一切费用均需自费”。


对此,姚先生表示他的诉求就是希望医院能够承担医药费,组织专家对药物造成的影响,做风险评估。


目前医院已做了相应的处理,也停止了涉事医生的工作,同时给予经济上的处罚。


把安胎药错发成打胎药确实不应该

针对此事,网友们也纷纷谴责这个医生

而其实在2019年11月

安徽一医院也发生了这样的事件

护士误发打胎药给孕妇

怕孩子受影响

最终孕妇及其家属决定终止妊娠

医院赔偿孕妇方9.5万元



 

警醒

 


都说医疗护理工作“如履薄冰”,“慎独”要求、“查对制度”都能防止发错药,绝不能因为“侥幸”偷懒铸成大错。种种迹象表明,护士发药环节已成高危环节。


   

 
一粒药物到患者手中要经过多少“关”?


以三甲医院为例,医院病房发药需经过以下几个步骤:首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方,继而调配药品;再由另一位调剂人员核对并确定发药;调配前调剂员应查看借药登记表,并与领药护士共同签字。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内,相邻药房药品一定要分开,以免发错病房。


 

临床科室查对

 


医生开医嘱时,应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等等,避免张冠李戴。


医嘱查对——可检查医嘱用药是否正确、计量是否准确等


医嘱需要经双人查对无误后方可执行,每日必须总查对医嘱一次。


转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另一人核对。转超医嘱者及查对者均需签名。


临时医嘱需第二人查对无误方可执行。


对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转超。


给药查对——检查用药匹配及质量、保质期等


给药前要“三查七对;备药前要检查药品质量、包装、批号、保质期等;而摆药后必须经第二人核对方可执行;严格执行床边双人核对制度。三查是指:操作前查、操作时查、操作后查;七对指的是:查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。


杜绝给药错误
请注意这几方面因素!

 

 


1、

管理:

重中之重,护士的慎独来自于工作的积极性,管理制度是否有效,管理体系是否健全、管理方式是否科学,需要管理者反思。

2、

设备:

电脑系统是否有主动提醒功能,是否有强制查对功能;科室是否给医护人员而配备了足够方便的硬件设备,如PDA扫码等机器查对功能。

3、

查对:

护士依赖心理,缺乏慎独,自认为其他环节不会出错,但往往遗漏一次就可能出现大问题。另一方面原因,是知识储备不足,查对中不能发现问题。

4、

沟通:

及时主动沟通疑问点可有效避免给药错误,护士与同事沟通、护士与医生沟通、药师与医生沟通,不要主观猜测。

5、


疏忽

这往往是由于长期或暂时的干扰或影响造成的,如年龄因素、工作环境、工作时长、药品包装类似等。

6、

提醒:

发药后的健康教育和用药指导,是保证用药安全的最重要的最后一环!


来源:杏林苑社群综合整理


【以上内容仅供学习参考,如涉版权请联系删除】



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关键词:
打胎,停职,医生,安胎,护士,孕妇

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