颞下颌关节和气道的关系：口腔医学检查的重要性

颞下颌关节疾患（TMD）和气道问题的关系是目前讨论的热点。许多牙医会根据患者的牙齿咬合来判断颞下颌关节的状况，但通常引发TMD的原因有可能追溯到气道和呼吸系统疾患的并发症，因此临床中还需要对患者的气道进行检查。

下面这篇文章来自Dr DeWitt Wilkerson，他是美国口腔与全身健康学会会长，长久以来致力于咬合与颞下颌关节疾患和睡眠呼吸领域的临床实践与研究，同时在Dawson学院授课长达25年，并在世界各地进行学术演讲。

Dr Wilkerson通过讲述一个病患的实例，解释了详尽的口腔医学检查是获得理想治疗结果的关键。

临床中我们常常会发现，过敏、鼻中隔偏斜、上呼吸道感染等原因都可能导致气道阻塞和鼻呼吸困难。有力的证据表明，这些阻塞可将正常的鼻呼吸转向为口呼吸。

口呼吸绕过了人体通过正常的鼻呼吸对空气进行的生理性过滤机制。经过口呼吸直接吸入的不干净空气会引发咽喉后部和扁桃体区域发炎和感染。

这可能会导致扁桃体肿胀，使呼吸无论通过鼻或口都发生困难，并且可能在患者睡眠期间引起通气障碍。反过来，它会导致上呼吸道阻力综合症（UARS），更严重的还会引发阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。

对所有牙医来说，由于这种潜在的严重健康问题和并发症，对每位患者的气道进行常规检查变得非常重要。

临床检查中的症状和体征：

几个月前，一位名叫Danny的牙医从澳大利亚悉尼前往佛罗里达州圣彼得堡，参加Dawson学院的学习。Danny只在这里待几天，但他遇到了一些他认为我可以帮助解决的问题。

我将他视为患者讨论了他的问题，照相并完成了新患者检查，其中包括气道检查（图1）。

图1：Danny

Danny分享了自己遇到的问题，他认为他可能需要进行咬合调整或正畸矫正。

他的主诉：

•早晨经常头痛

•白天和夜晚都会磨牙

•慢性下颌关节和颈部肌肉酸痛

•左侧下颌关节弹响

•咬合不稳定

•牙齿拥挤

•前牙轻微磨耗

•长期使用鼻喷剂

普通牙医通常会将这些症状确定为是TMD和咬合创伤的经典表现。但是我意识到其中的许多症状（例如经常头痛，磨牙，下颌关节疼痛和牙齿拥挤）也是呼吸道出现问题的常见指标。

通过检查气道和呼吸问题，我们能够确认这些症状和体征是气道发生问题的危险信号（图2-4）。

图2和图3：下前牙拥挤和扇贝样的舌头。这些通常发生在气道和呼吸障碍患者中。

图4：上颌和下颌后缩

检查气道问题的方法：

在对考虑有颞下颌关节和气道双重问题的患者进行检查时，一个完善高效的临床系统评估方法对于节省时间和提高准确性是非常必要的。

在对Danny的复杂症状进行检查时，我们使用了“Integrative Dental Medicine（IDM）检查表格（图5）。该表格从三个方面评估患者的问题：感染/炎症，气道/呼吸和TMD /咬合。

通过采集病史，临床检查以及最后的影像学和实验室检测三个方面对患者进行综合评估。

图5：通过IDM，我们对Danny进行检查评估，揭示了以下结果。

气道的阳性体征/症状（图6-9）：

•口呼吸

•打鼾

•睡眠质量差

•鼻塞

•头部向前姿势位置

•舌系带短缩

• 鼻中隔偏曲

图6：扁桃体非常大，阻塞了后气道

图7：舌系带短缩-限制了75％的舌活动度

图8：鼻中隔偏斜和气道狭窄

图9：由于扁桃体过大而导致95％的后气道受阻

TMD和咬合问题的阳性体征/症状：

•关节不适

•弹响

• 肌肉酸痛

•磨牙症

•咬合不稳

•紧咬牙

•牙齿磨耗

•牙齿不齐

•开口受限

结合Danny的病史以及检查中在三个方面的发现，我们得到以下结果：

感染和炎症的临床体征：

•扁桃体肿胀

呼吸道问题的临床体征：

•Mallampati分级大于2

Mallampati分级是麻醉科医生在患者气管插管前常规的检查，检查时要求病人端坐:头位于正中、口尽量张大、舌尽量外伸、不要求发音并观察咽部结构。

1级-可见软腭、咽腭弓和悬雍垂

2级-可见软腭、咽腭弓和部分悬雍垂

3级-可见软腭和悬雍垂根部

4级-只能看到硬腭

•扇贝状的舌头

•75％的舌活动受到限制

TMD和咬合的临床体征：

•肌肉触诊/压痛

•从正中关系位到最大牙尖交错位时产生咬合偏斜伴随前导不足。

进一步的影像学检查和实验室检查及发现：

在对Danny进行了上述检查后，我们建议针对他的呼吸问题进行家庭睡眠监测，并建议对TMD和咬合问题进行多普勒听诊和CBCT成像检查。

多普勒检查揭示：左颞下颌关节撞击声。CBCT检查显示：颞下颌关节解剖正常，鼻气道阻塞，鼻中隔有偏移，咽喉后部区域扁桃体肿大阻塞约95％。

这些检查结果使我们得出了Danny患有气道/呼吸障碍的诊断，伴发Piper I期右颞下颌关节疾患，Piper IIIa期左颞下颌关节疾患。

在诊断明确之后，目前治疗的重点首先是对过敏症的进一步诊治以及耳鼻喉科专家对其上呼吸道、后呼吸道和舌系带的评估诊治。

在Danny的病案中，我们可以看到过敏和气道阻塞是导致大量症状与体征出现的隐藏原因。所以建议他在进行牙科治疗前，首先需要寻找相关专科医生进行诊治（包括过敏科、耳鼻喉科及口颌肌功能治疗医生）。

结论：

在完成对Danny的临床检查并确定治疗的先后顺序之后，我们讨论了目前治疗的重点是帮助Danny重建开放的气道。这些治疗方法还将有助于帮助他建立正确的舌姿势位，吞咽功能和颈背部身体姿势。

然后我们可以继续针对Danny的颞下颌关节和咬合方面的问题进行牙科治疗以最终解决存在的问题。

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