病例分享丨骨折合并急性心肌缺血老年患者的麻醉管理

2021
03/12

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米勒之声
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患者神志良好,呼吸功能尚可,经过前期诊疗后,围术期给予严密监测和调控,可以耐受本次手术。

本文由“围术期医学论坛”授权转载

随着加速康复外科(ERAS)理念的提出,老年危重症骨折患者的麻醉管理不能生搬硬套有关指南,需要认真分析病情,围术期进行多学科诊疗合作,为患者提供个体化的优化综合诊疗方案,提高诊治质量,改善患者就医体验。


讲者:黄杨心蕊

单位:北京友谊医院麻醉科


基本信息


患者男性,66岁,主因“左髋部外伤后疼痛伴活动受限半日”入院。


既往史:高血压2年余,冠心病、陈旧性心肌梗死,冠脉支架置入术后4年,2型糖尿病17年,脑梗死2年。


查体:患者生命体征平稳,心肺腹查体无特殊。专科查体示右下肢局部严重肿胀。


输血检查:生化指标提示肌酐升高,心肌酶、凝血标志物大致正常。


影像学检查:左侧股骨上段骨折,超声心动图示右房略增大,节段性室壁运动异常,室间隔增厚,主动脉窦增宽。血管造影(CTA)示前降支近段中度狭窄,中段支架植入,右冠状动脉中段支架植入,近段轻微狭窄。


诊疗过程

12-14


第一次多学科会诊,复查相关化验指标提示血红蛋白进行性下降,心肌酶相关指标逐步上升,D-二聚体应激性升高,可能与创伤后应激相关,复查心电图提示患者可能存在急性心肌梗死。


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第二次多学科会诊,患者采取持续扩容治疗,并应用低分子肝素进行抗凝治疗。复查心肌酶,输注悬浮红细胞2 U,输注人血红蛋白100 ml。


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复查相关化验指标提示,心肌酶相关标志物存在下降趋势,D-二聚体下降。复查心电图较前无明显变化。再次请内科及心内科会诊,完善术前准备。


术前评估


患者骨折诊断明确,存在大量内出血且采取持续抗凝治疗。围术期主要风险因素为基础疾病较多且控制不佳,同时合并心功能不全。麻醉方式选择为连续蛛网膜下腔阻滞麻醉,围术期风险预防要点为术中维持循环稳定,尽早予以药物干预。麻醉医师对患者原发病、合并症及手术风险综合评估,寻找患者最佳手术时机。


麻醉过程


麻醉准备


开放多条静脉通路,进行有创动脉压监测。


麻醉维持


1. 持续泵注小剂量硝酸甘油,进行扩冠治疗。

2. 持续泵注小剂量多巴胺,维持患者循环稳定。

3. 适当补液扩容。

4. 输注红细胞4 U、血浆200 ml。

5. 手术过程患者循环稳定,术毕送往ICU。

术后诊疗过程

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复查相关化验指标提示,患者心肌酶相关指标再次上升,复查患者心电图提示患者存在急性心肌梗死。考虑患者为骨科手术后第一天,暂不宜行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术。


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转回骨科病房继续治疗,监测患者生命体征及出入量,患者出现间断憋喘等心功能不全症状。骨科术后复查骨折内固定情况,转入心内科行下一步治疗。现患者病情平稳,顺利出院。


思考与体会


ERAS理念要求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食,恢复基本活动,避免长时间卧床。面对此类情况,临床医生决策往往进退两难。在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下,面对每位患者,临床医生需要根据患者特点,骨科、心内和麻醉科联合诊疗,制定更为适合的、个体化治疗方案。


患者神志良好,呼吸功能尚可,经过前期诊疗后,围术期给予严密监测和调控,可以耐受本次手术。因此,围术期MDT手术麻醉团队形成一致建议,充分与患者家属沟通后,做出尽快手术治疗的决策。手术、麻醉、护理团队为此制定了细致严谨的手术治疗方案:1)术前做好沟通解释工作,给予充分的心理安慰,并请患者家属配合,做好老人思想工作,避免紧张焦虑。(2)采用连续蛛网膜下腔阻滞麻醉,满足手术要求的同时,最大限度减轻心脏负担,避免加重心肌缺血。入室即给予持续吸氧,增加氧合和氧供3)严密精准监护,着重预防、监测和治疗心肌缺血,维护心功能。

免责声明:

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—     END—     
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关键词:
围术期,心肌酶,心肌,缺血,骨折,麻醉,老年

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