病例分享丨骨折合并急性心肌缺血老年患者的麻醉管理

随着加速康复外科（ERAS）理念的提出，老年危重症骨折患者的麻醉管理不能生搬硬套有关指南，需要认真分析病情，围术期进行多学科诊疗合作，为患者提供个体化的优化综合诊疗方案，提高诊治质量，改善患者就医体验。

基本信息

患者男性，66岁，主因“左髋部外伤后疼痛伴活动受限半日”入院。

既往史：高血压2年余，冠心病、陈旧性心肌梗死，冠脉支架置入术后4年，2型糖尿病17年，脑梗死2年。

查体：患者生命体征平稳，心肺腹查体无特殊。专科查体示右下肢局部严重肿胀。

输血检查：生化指标提示肌酐升高，心肌酶、凝血标志物大致正常。

影像学检查：左侧股骨上段骨折，超声心动图示右房略增大，节段性室壁运动异常，室间隔增厚，主动脉窦增宽。血管造影（CTA）示前降支近段中度狭窄，中段支架植入，右冠状动脉中段支架植入，近段轻微狭窄。

诊疗过程

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第一次多学科会诊，复查相关化验指标提示血红蛋白进行性下降，心肌酶相关指标逐步上升，D-二聚体应激性升高，可能与创伤后应激相关，复查心电图提示患者可能存在急性心肌梗死。

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第二次多学科会诊，患者采取持续扩容治疗，并应用低分子肝素进行抗凝治疗。复查心肌酶，输注悬浮红细胞2 U，输注人血红蛋白100 ml。

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复查相关化验指标提示，心肌酶相关标志物存在下降趋势，D-二聚体下降。复查心电图较前无明显变化。再次请内科及心内科会诊，完善术前准备。

术前评估

患者骨折诊断明确，存在大量内出血且采取持续抗凝治疗。围术期主要风险因素为基础疾病较多且控制不佳，同时合并心功能不全。麻醉方式选择为连续蛛网膜下腔阻滞麻醉，围术期风险预防要点为术中维持循环稳定，尽早予以药物干预。麻醉医师对患者原发病、合并症及手术风险综合评估，寻找患者最佳手术时机。

麻醉过程

麻醉准备

开放多条静脉通路，进行有创动脉压监测。

麻醉维持

1. 持续泵注小剂量硝酸甘油，进行扩冠治疗。

2. 持续泵注小剂量多巴胺，维持患者循环稳定。

3. 适当补液扩容。

4. 输注红细胞4 U、血浆200 ml。

5. 手术过程患者循环稳定，术毕送往ICU。

术后诊疗过程

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复查相关化验指标提示，患者心肌酶相关指标再次上升，复查患者心电图提示患者存在急性心肌梗死。考虑患者为骨科手术后第一天，暂不宜行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术。

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转回骨科病房继续治疗，监测患者生命体征及出入量，患者出现间断憋喘等心功能不全症状。骨科术后复查骨折内固定情况，转入心内科行下一步治疗。现患者病情平稳，顺利出院。

思考与体会

ERAS理念要求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食，恢复基本活动，避免长时间卧床。面对此类情况，临床医生决策往往进退两难。在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下，面对每位患者，临床医生需要根据患者特点，骨科、心内和麻醉科联合诊疗，制定更为适合的、个体化治疗方案。

患者神志良好，呼吸功能尚可，经过前期诊疗后，围术期给予严密监测和调控，可以耐受本次手术。因此，围术期MDT手术麻醉团队形成一致建议，充分与患者家属沟通后，做出尽快手术治疗的决策。手术、麻醉、护理团队为此制定了细致严谨的手术治疗方案：（1）术前做好沟通解释工作，给予充分的心理安慰，并请患者家属配合，做好老人思想工作，避免紧张焦虑。（2）采用连续蛛网膜下腔阻滞麻醉，满足手术要求的同时，最大限度减轻心脏负担，避免加重心肌缺血。入室即给予持续吸氧，增加氧合和氧供。（3）严密精准监护，着重预防、监测和治疗心肌缺血，维护心功能。