普外科疾病护理常规（9）肠梗阻、腹股沟疝

肠梗阻

【概念】

是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。

【病因和分类】

1根据肠梗阻发生的基本原因分类可分为：

（1）机械性肠梗阻：是各种机械原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。包括肠腔堵塞、肠管外受压、肠壁病变。

（2）动力性肠梗阻：肠壁本身无器质性病变，是神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁功能紊乱，使肠内容物无法正常通行。分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻。

（3）血运性肠梗阻：是由于肠管局部血供应障碍致肠道功能受损、肠内容物通过障碍。

2依据肠壁血运有无障碍分类。

（1）单纯性肠梗阻，无肠管血运障碍。

（2）较窄性肠梗阻，伴有肠管血运障碍。

3根据梗阻部位分为高位（空肠上段）肠梗阻和低位肠梗阻（回肠末端与结肠）。

4根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻。

【病理生理】

肠梗阻初期，梗阻以上肠段蠕动增强，以克服阻力，推动肠内容物通过梗阻部位

肠腔扩张，大量积气、积液，梗阻以下肠管则空虚、瘪陷或仅存少量粪便。肠壁充血水肿，血供受阻时则坏死、穿孔；水、电解质、酸碱平衡失调，高位肠梗阻早期由于频繁呕吐、不能进食，加之酸性胃液及大量氯离子的丢失而导致代谢性碱中毒。还可引起细菌繁殖和毒素吸收。

【临床表现】

不同类型的肠梗阻的共同表现有：腹痛、腹胀、呕吐、及停止排便排气。

腹痛：由于梗阻部位以上肠管剧烈蠕动，病人表现为阵发性腹部绞痛。

腹胀：高位梗阻由于呕吐频繁，腹胀较轻，低位肠梗阻腹胀明显。

呕吐：高位梗阻早期便发生呕吐且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物、胆汁等。

停止排便排气:完全性肠梗阻多停止排便排气。

【辅助检查】

1影像学检查

（1）X线检查，梗阻发生4-6小时后，腹部立位或侧卧位透视，可见多个气液平面及胀气肠袢。

（2）CT检查可协助诊断。

2实验室检查：血常规、血气分析及血生化检查。

【处理原则】

尽快解除肠梗阻，纠正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱。

非手术治疗：

(1)禁食、胃肠减压：通过胃肠减压吸引出肠腔内的积气、积液，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环、缓解梗阻症状。

（2）纠正水、电解质及酸碱失衡。

（3）防治感染和中毒。

（4）支持治疗：禁食状态下，应提供病人代谢所需的营养物质。

【常见护理诊断】

1体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积气及胃肠减压有关。

2疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。

3体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。

4潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等。

【护理目标】

1病人的体液平衡得以维持。

2.病人自诉腹痛程度缓解。

3病人体温能维持在正常范围。

4.病人的各种并发症得以有效预防。

【护理措施】

1维持体液平衡。

（1）合理输液并记录出入量

（2） 营养支持

2有效缓解疼痛

（1）禁食、胃肠减压

（2） 腹部按摩

（3） 应用解痉剂

3维持体温正常

4并发症的预防和护理。

【护理评价】

1病人呕吐、腹胀有无缓解，肛门排气、排便是否恢复。生命体征是否平稳，脱水有无纠正。

2病人腹痛程度是否减轻，舒适度是否改善。

3病人体温是否维持在正常范围。

4病人有无发生腹腔内感染、肠瘘、肠粘连等术后并发症。

【健康教育】

1少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈运动。

2注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食物。

3便秘者应注意调节饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当口服缓泻剂，避免用力排便。

4保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

5加强自我检测，若出现腹痛、腹胀、呕吐停止排便等不适，及时就诊。

腹股沟疝

体内任何任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位，称为疝，优以腹外疝最多。而发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟疝，常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管突出，向内，向下，向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管，可进入阴囊，称为腹股沟斜疝，男性多见。

病因

1. 腹股沟斜疝  有先天性和后天性因素。

（1） 先天性因素：胚胎早期，睾丸位于腹膜后2~3腰椎旁，以后逐渐下降，带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突；婴儿出生后，若鞘突不闭锁或闭锁不完全，则成为先天性斜疝的疝囊，右侧腹股沟疝较多见。

（2） 后天性因素：主要与腹股沟区解剖缺损，腹壁肌或筋膜发育不全有关。

 2. 腹股沟直疝  直疝三角处腹壁缺乏完整的腹壁肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。老人双侧多见。

临床表现

1 腹股沟斜疝

（1）易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块可降至阴囊或大阴唇，常在站立，行走，咳嗽或用力时出现，平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，可向腹腔回纳而消失。

（2）难复性斜疝：主要特点是疝快不能完全回纳，同时可伴胀痛。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。

（3）嵌顿性疝：多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压剧增时。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。嵌顿内容物若为肠袢，可伴有腹部绞痛，恶心，呕吐，便秘，腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。

（4）绞窄性疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力剧降而暂时有所缓解。绞窄时间较长者，可因疝内容物继发感染，侵及周围组织引起疝外被盖的急性炎症，严重者可发生脓毒症。

 2 腹股沟直疝  

病人站立时，在腹股沟内侧端，耻骨结节外上方出现一半球形肿块，并不伴疼痛或其他症状。疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳腹腔而消失，故极少发生嵌顿。

辅助检查

1.  透光试验   腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。

 2. 实验室检查   疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查示隐血试验阳性或见白细胞。

3. X线检查   疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。

处理原则

腹股沟疝一般均应尽早实施手术治疗。

1. 非手术治疗  局部用医用疝带压迫或托起。长期使用疝带科室疝囊颈受到反复摩擦而增厚，易与疝内容物粘连，成为难复性疝，长期压迫还可使局部组织萎缩。

2. 手术治疗  手术治疗是治疗腹股沟疝最有效的方法。基本原则是高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁。

（1） 传统疝修补术

 1） 疝囊高位结扎术：为单纯疝囊切除。包括疝囊颈部高位结扎，切去疝囊。仅适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，暂不行疝修补术者。

 2）无张力疝修补术：最大的优点是创伤小术后无须制动复发率低，有潜在排异和感染的危险，且费用高。

 （3） 经腹腔镜疝修补术：基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉使内环缩小。

 （4） 嵌顿疝和绞窄性疝的处理：

 1）嵌顿时间在3~4小时内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征。

 2）年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。复位方法是让病人取头低足高位，注射吗啡或哌替啶，以止痛和镇静并松弛腹肌，用手持续缓慢地将疝块推向腹腔，手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。

护理评估

1.  术前评估

（1）健康史及相关因素：包括病人一般情况，腹外疝的病因和诱发因素，发生情况，与腹压的关系，有无伴随其他疾病等。

（2）身体状况：

  1）局部：腹股沟区或外阴部有无隆起的肿块，疝块的部位，大小，形状，质地，有无压痛，能否回纳，有无肠梗阻或肠梗阻或肠绞窄征象。

 2）全身：有无因疝发生嵌顿或绞窄引起肠梗阻而导致脱水或电解质紊乱的迹象，如皮肤弹性差，乏力；有无感染中毒症状，如发热，畏寒或血压下降。

 3）心理或社会支持状况：病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安。有无对手术存在顾虑。病人对预防腹内压升高的有关知识的掌握程度。

 2. 术后评估  术后有无阴囊水肿，切口感染等并发症，有无腹内压增高因素及疝复发。

常见护理诊断、问题

1. 知识缺乏  缺乏预防腹内压升高的有关知识。

2. 疼痛  与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。

3. 体液不足  与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

4. 潜在并发症  术后阴囊水肿、切口感染。

护理目标

1. 病人能描述腹内压升高的有关知识。

2. 病人自诉疼痛得到缓解或控制。

3. 病人未发生水、电解质、酸碱代谢紊乱。

4. 并发症能得到预防，及时发现和处理。

护理措施

1. 提供病人预防腹内压增高的相关知识。

（1）术前

1）择期手术病人术前须注意有无存在腹压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应先处理。

2）积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜保持大便通畅。

3）术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。

（2）术后

 1）体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般术后3~5天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝可适当延迟下床活动时间。

2）防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。

3）保持排便通畅：给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。

4）积极处理尿潴留：手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。

2. 减轻或有效缓解疼痛

（1）术前

1）疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时，使用疝带压住疝环扣，避免腹腔内容物脱出而造成嵌顿疝。

2）观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。

（2）术后：平卧3天，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。

3. 维持体液平衡  若发生嵌顿疝或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。

4. 并发症的预防与护理

（1）预防阴囊水肿：术后采用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。

（2）预防切口感染：

1）术前准备：手术前做好阴囊及会阴部的皮肤准备避免损伤皮肤。

2）应用抗菌药物：术后须及时合理应用抗菌药物。

3）切口护理：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。

4）注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。

5.其他

（1）心理护理：稳定病人情绪，向病人讲解手术的目的、方法、注意事项。

（2）送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。

（3）饮食：一般病人术后6~12小时无恶心，呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术后者应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质，普食。

护理评价

1. 病人能否正确描述预防腹内压升高的有关知识。

2. 病人腹痛是否得到缓解。

3. 病人体液是否维持平衡，或已发生的代谢紊乱有否纠正。

4. 有无发生阴囊水肿、切口感染; 若发生，是否得到及时发现和处理。

健康教育

1. 病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

2. 注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽，用力排便等。

3. 若疝复发，应及早诊治。

（纳洛酮编辑  来源：网络）

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