2020年髋部骨折治疗指南 麻醉科医师协会制定（英联邦国家）

摘要

指南共识

   1麻醉是髋部骨折患者多学科围术期管理的组成部分。

   2髋部骨折的麻醉(和手术)应由有经验的麻醉科医师（和外科医师）进行。

   3麻醉科医师应参与制定正式的制度性髋部骨折医疗临床路径，特别是在术后康复与疼痛管理方面做准备。

   4麻醉科医师应在髋部骨折后36h内协助手术。麻醉的实施应按照标准流程实施，使用合适的药物剂量，目的是促进患者的术后快速康复。

    6麻醉科医师应定期参与髋部骨折患者的标准化临床数据收集，重点关注术后5d内的结果。

   7所有实习麻醉科医师都应接受关于髋部骨折患者围术期麻醉与医疗的专门培训。

   指南建议，这些原则同样适用于患有其他长骨和假体周围骨折的高龄(>65岁)和较虚弱患者的围术期处理。

    关于此主题还提供了哪些指导意见？

   本指南是2011年麻醉科医师协会关于髋部骨折患者治疗指南的更新版。因此，它省略了与之前重复的髋部骨折治疗相关的建议，强调了2011年指南因新证据或共识而产生的变化。

   2011年指南为2018年国际脆性骨折协会关于髋部骨折患者麻醉原则共识提供了信息，并赞同其共识。麻醉科医师协会最近发布的关于老年人围术期医疗的指南、骨水泥植入综合症和痴呆症的处置也纳入髋部骨折患者的围手术期医疗措施。

   新冠肺炎的大流行干预了这些指南的发表。工作组成员也参与了关于新冠肺炎大流行期间髋部和主要脆性骨折(包括假体周围骨折)患者围术期医疗指南的制定。

    为什么要制定该指南？

    自2011版指南发布以来，已经发表了几项大型观察性研究[尽管随机对照试验(RCT)较少]，这些研究与来自英联邦国家的3个国家髋部骨折数据库的数据结合分析，可以更好的了解最初的专家共识建议。

    这一声明与现有指南有何不同？原因何在？

   结合观察和数据分析，英格兰和威尔士地区的髋部骨折手术后30d死亡率从2007年的10.9％下降到2018年的6.1％。但是，在某些医疗标准中，尤其是在麻醉方面，仍然存在很大差异。工作组建议根据国际共识指南，对需要进行髋部骨折手术的患者进行更加标准化的麻醉管理。

与2011版相比，该指南关于髋部骨折治疗有争议的方面提出了更具体的建议，特别是关于患有贫血、服用抗凝药物、患有瓣膜心脏病的患者和 麻醉方式的选择的建议。

   为了进一步改善英联邦国家地区髋部骨折的围术期治疗方案，促进了麻醉科医师和其他临床医师多学科之间的合作制定了该指南。虽然该指南是专门针对髋部骨折的，根据英联邦国家骨科协会最近的建议，同样适用于其它长骨和假体周围骨折的患者。

   导言

   最初的指南的出版是为了应对英联邦国家医疗服务体系（NHS）对髋部骨折患者围术期管理不善而引起的关注。

   自2011年以来，标准化的多学科治疗在英联邦国家的髋部骨折治疗方面取得了重大进展，相关的死亡率、住院、正畸、手术和康复的时间都有所减少。通过进行协调研究和积累的经验进行标准化治疗，髋部手术越来越微创和使用的假体也越来越小，有效的术后康复方法在患者骨折后迅速恢复和功能锻炼方面发挥了重要作用。这些进展减轻了NHS髋部骨折的相对经济负担，以及患者及其家人的个人负担。

    相比之下，麻醉在采用标准化实践方面速度较慢。这似乎与国家卫生政策和临床制度有关，例如，根据已公布的英联邦国家髋部骨折数据库数据，全身麻醉或椎管内麻醉复合神经阻滞的数量从2015年到2017年有所增加，但随后至今则呈现下降趋势(表1)。这可能是因为部分麻醉科医师不愿意在患者入院时使用神经阻滞，也可能与不同医院的镇痛策略不一而产生的差异，然而，复合麻醉的比例下降也与2016年更新的美国国家卫生与医疗研究所(National Institute For Health And Care)指南中未将围术期神经阻滞作为临床质量标准的做法相一致。不过，即使在同一地区，在提供神经阻滞用以术后镇痛方面，医院之间的差异仍然是巨大的(0-100%)。

   在撰写本文时（2020年7月），尚不确定新冠肺炎将对英联邦国家髋部骨折治疗的规定和结果产生何种影响。有趣的是，进行髋部骨折手术的人数相近，但因为疫情有些患者的手术拖延了很长时间。NHS、皇家麻醉科医师学院重症监护医学系、重症监护社会和麻醉科医师协会建议在新冠肺炎流行时期，应在24h内开展外科手术和麻醉，如果可能的话，建议进行椎管内麻醉，并与神经阻滞和小剂量的静脉麻醉合用。当国家髋部骨折数据库在2021年发布2020年的相关数据时，遵守这一指导方针及其对结果的影响应该会变得更加明确。

    椎管内麻醉还是全身麻醉？

   工作小组认为，麻醉采用标准化的速度缓慢，是因为缺乏相对新的研究证据来改变做法。目前对髋部骨折的麻醉方法的选择的大部分研究仍然集中在区域麻醉或全身麻醉在髋部骨折手术后哪一种麻醉方法可以带来更好的预后；阴性结果不尽如人意，而阳性结果又与之前发布的大型观察性研究和混合方法的meta分析结果相矛盾。

   工作小组认为，与创伤、手术、术后医疗和患者因素(年龄、虚弱、认知障碍)对髋部骨折患者预后的影响相比，不同麻醉类型之间的任何结果差异可能都很小。这可能是因为不同类型的麻醉确实没有区别，或者是因为传统上评测髋部骨折麻醉后的结果(死亡率、住院时间、术后康复)的标准定义差异较大，而且时间相关性较差，不能将结果归因于一次1-2小时的麻醉。

   这并不意味着麻醉在髋部骨折患者尤其是围术期医疗中的作用并不重要。不过，指南认为，精准而谨慎的实施麻醉可能比麻醉方法的选择更为重要。

   来自ASAP-1和-2研究的观察性研究表明，髋部骨折手术中的麻醉管理中的几个问题与预后结果的差异有关。例如，术中常见的低血压与术后5d和30d死亡率显著增加相关。这与接受了普通外科手术人群中发现的死亡率和低血压之间的其他观察结果相呼应。

   结合实际情况来说的话，指南建议今后比较麻醉类型的研究应首先确定每种类型的最佳做法，然后比较最佳做法之间的结果。最佳做法可能包括合适(较低)剂量的麻醉药物和神经阻滞的联合应用，以及术中血压的精确管理。此外，指南建议麻醉科室发展较受欢迎的标准化麻醉技术(通过多学科合作的方法)，供大多数患者使用，以提高骨科医师和康复专业人员对该技术术后并发症的可预测性和成功处理。

    最后，指南支持使用持续的质量改进计划，如英联邦国家髋部骨折数据库所提出的管理列表，用于监测围术期状况和在临床实践中引入医疗措施的效果。

    髋部骨折麻醉围术期管理的目标

   工作小组重新考虑了麻醉在髋部骨折治疗中的目标，除了椎管内麻醉和全身麻醉可能带来的优势外，还将在标准化的多学科围术期管理中发挥综合作用。指南认为，麻醉在髋部骨折治疗中有四个主要目标：

   术前准备 

   术前准备是麻醉科医师在患者入院后直到手术前一段时间内参与患者管理的统称，以便于迅速(<36h)进行手术。在这段时间内，多学科需要共同面对的问题有：镇痛；液体复苏；多学科术前会诊中的沟通；提供每日创伤患者病情概要，优先考虑安排髋部骨折手术；以及对常见疾病有针对性的治疗计划；标准化的术前评估。这些问题在2011版指南中有更详细的阐述。

   术后恢复活动 

   根据美国国家健康与医疗改进研究所(NICE)指南，美国国家髋部骨折数据库采用手术当天或手术后第二天的患者术后活动为关键绩效指标。2018年，在英联邦国家(苏格兰除外)，大约20%的患者(约13400人)由于疼痛或低血压而无法实现上述内容；谵妄和贫血也阻碍了早期活动。与英联邦国家特许理疗学会（COP)的一项审计结果相呼应的是，美国国家髋部骨折数据库显示，疼痛和低血压是外科医师与麻醉科医师在围术期可以预见的需要合作处理的关键问题。

    术后恢复功能

    术后恢复功能描述的是患者重新开始日常活动的过程，通常在手术后2至5天，这些活动可能会因持续的疼痛和低血压而中断或延迟，也可能会因肠道(便秘、腹泻、恶心、呕吐、进食不良)、膀胱(尿潴留)和认知问题(神志不清、疲劳)而中断或延迟，所有这些问题都可能与患者接受麻醉有关。

    术后康复锻炼

    这阐述了患者在出院后返回家中的这一段较长时间内恢复正常生活中面临的问题。尽管受个人因素和临床因素的影响一样大，但是麻醉后并发症同样会推迟患者的康复。例如，不良的围术期镇痛可能会导致阿片类药物中毒和误吸，并导致肺部感染后的恢复时间延长。指南强烈建议麻醉科医师应该参与手术后离开PACU的患者的后续治疗。理想情况下，麻醉科医师应该在髋部骨折手术后的第二天查房，但如果这行不通，麻醉科应该制定检查和管理这些患者的方案，做好术后随访，以支持正在进行的康复治疗，并从解决问题中吸取教训，作为质控管理改进的一部分。麻醉科医师应定期参加多学科髋部骨折治疗会议，并视情况向麻醉科或临床麻醉科医师反馈相关的学习要点。

    对2011版指南的具体修改

   根据最近的研究证据，工作组建议对2011年指南进行一些具体的修改。

    疼痛管理

    各项研究都支持髋部骨折患者在入院后和术后早期广泛使用周围神经阻滞进行镇痛，可有效缓解疼痛和股四头肌静息时和运动时的痉挛；缩短康复的时间；减少阿片类药物的使用(特别是40%有肾功能障碍且术后谵妄风险较大的患者群体)；对服用抗凝药的患者没有禁忌。指南建议：

   1急诊科和手术时应提供单次的神经阻滞(阻滞间隔6h)。有一些研究证明神经阻滞在提供术前镇痛方面是有效的。

    2应该使用股神经或骶髂筋膜神经阻滞，后者可能在术后提供更好的切口镇痛。到目前为止，关节囊内注射局麻药物的镇痛效果与骶髂筋膜或股神经阻滞相比尚无明确定论，且不能对手术切口提供镇痛。

    3超声引导下的神经阻滞可提高阻滞的准确性，从而改善镇痛的效果。

    4全身麻醉或椎管内麻醉可常规复合周围神经阻滞，在椎管内麻醉摆放体位前进行相应的神经阻滞可能会减少额外的镇静或静脉镇痛的需要。

    5大剂量、低浓度的局麻药在关节囊或骨膜周围浸润的镇痛效果尚未在髋部骨折患者中被证实。仅当髋部骨折手术的术式采用后侧入路的方法时才推荐使用这种镇痛方法，因为当采用这种入路时可能无法通过阻滞股外侧皮神经来进行切口镇痛。

    6目前没有研究表明在髋部骨折手术中使用连续神经阻滞技术会延迟术后的康复锻炼。

    肢体约束标准与保障措施

   对于患有精神疾病或者术后谵妄的患者，可能需要对他们实施适当的肢体限制与约束，帮助他们度过精神失控的阶段，麻醉科医师需要了解自身的医疗行为或者治疗措施可能会影响到髋部骨折患者的一些权益，应符合相应的法律要求。

    谨慎复苏

   尽管在需要髋部骨折手术的高龄患者中往往合并很多基础疾病，但围术期猝死风险相对较小，但仍有可能发生(例如，骨水泥综合征导致的心搏骤停)。指南建议，骨科医师和麻醉科医师应该在手术与麻醉开始前反复确认患者的生命体征与状态，签订好相关意外风险告知书与知情同意书，做好应对各种突发事件的准备。

   医患交流

   向患者提供高质量的信息是知情同意的一个关键组成部分，也是良好实践的基础。有研究表明，高质量的医疗和康复信息可以为髋部骨折的患者的围术期治疗带来益处。指南建议麻醉科应定期为接受髋部骨折手术患者及其陪护人员做好随访与交流。

   风险评估

   高龄、虚弱并且患有多种基础疾病与服用多种药物的人群往往是跌倒并导致髋部骨折的高危人群，这些风险因素中有许多是不可逆的。目前尚不清楚骨折、手术和麻醉的创伤以及这些因素的并发症会导致哪些额外的死亡风险。

   受伤原因和潜在风险因患者而异，麻醉科医师应该尝试为髋部骨折患者及其陪护提供真实的、具体的风险评估。风险评估还有助于临床医师为患者制定更加有针对性的围术期管理(例如，是否需要更高级别的医疗)，可以更加多维的比较医疗质量。

   指南建议用许多专业的风险评估工具来对患者做出精确评估，例如诺丁汉髋部骨折评分、脆弱分数、特定器官评估工具、诺丁汉髋部骨折-肾脏损伤风险评分。指南还考虑了是否可以将这些因素整合到一种新的评估工具中，以期改善髋部骨折的个人或群体风险分层结果。

    骨水泥植入综合征

    使用骨水泥填充假体的髋部骨折患者中，围术期心肺不良事件的发生率约为20%，严重并发症的发生率为2%，心搏骤停的发生率为0.5%。一些患者发生这些并发症的风险更高。特定的多学科沟通和管理可以降低骨水泥反应的可能性和严重性(需要进一步的观察性研究来量化这些方法的有效性)。指南建议所有为髋部骨折患者提供麻醉的麻醉科医师阅读并执行2015年由麻醉科医师协会（英联邦国家）、英联邦国家骨科协会和英联邦国家老年学会联合发布的关于降低髋部骨折骨水泥半髋关节置换术风险的安全指南。

    系统回顾

   每年在英格兰、威尔士和北爱尔兰，国家髋部骨折数据库在这些地区筛选出接受髋部骨折患者在术后30d死亡率排在前5%的医院，回顾分析结果显示发现较高的死亡率与患者可能获得的医疗措施质量较差有关。这些医院申请英联邦国家骨科协会帮助进行多学科系统回顾审查，以确定临床治疗的安全隐患，并帮助重新分配医疗资源，以支持所需的变革。这些医院发现，这是一个有用的过程，使他们能够改善他们对髋部骨折的治疗，达到当地或者全国其他医院的水平。

   提倡对病例的回顾与分析，支持在髋部骨折术后有较高死亡率或者不良事件发生的地区或医院，进行持续的、多学科、系统的回顾来自查，发现医疗过程中的隐患，提高医疗质量，来降低不良事件的发生率，并鼓励麻醉科医师参与系统回顾来提高临床安全性。

    争论点

    工作小组认为，2011年的指导方针解决了髋部骨折治疗中出现的许多反复出现的争议问题。然而，在此期间出现的新疗法和研究需要进一步解决。

   手术时机

   根据一项meta分析，2011年指南和脆性骨折协会指南建议患者在髋部骨折后48h内(英联邦国家< 36h)接受髋部手术。

   RTC研究发现，在1487例髋部骨折患者中，快速手术(在骨折确诊后6h内进行手术)在90d后既没有改善死亡率，也没有改善非致命性主要并发症(心肌梗死、卒中、静脉血栓栓塞、脓毒症、肺炎、危及生命的大出血)，而接受标准治疗(从诊断到手术的中位数时间为24h，IQR为10-42)的患者(n=1483)的死亡率和非致命性主要并发症(IQR为10-42)都没有改善。快速手术不会伤害患者，即使是那些患有急性疾病的患者。有趣的是，快速手术显著减少了术后谵妄的发生率[9%比12%，HR0.72(95%CI 0.58-0.92，P=0.0089)]和住院时间，并提高了术后康复锻炼的速度。指南认为快速手术有重要的临床意义，但在实施前需要考虑是否占用了过多的医疗资源。

    2011版指南列出了七项需要推迟手术的原因

   1血红蛋白<80g/L

   2血浆钠<120或>150 mmol/L，钾<2.8 mmol/L或>6.0 mmol/L

   3未控制的糖尿病

   4未控制或急性起病的左心衰竭

   5心室率>120次/分的可纠正的心律失常

   6胸部感染合并脓毒症

   7可逆性凝血功能障碍

   脆性骨折协会指南指出“只有当治疗其他疾病的益处超过延迟手术的风险时，手术才应该延迟”。

   在许多情况下，与疼痛和卧床相关的延迟手术的风险导致的不良结果要比把其它异常情况控制到某一特定数值的程度要大得多。指南认为36h(或更少时间)已足够让麻醉科医师有足够时间积极参与纠正这些问题，而不是因上述7项异常情况中的其中一项而取消手术。极少数因医疗原因取消治疗的情况下，麻醉科医师应每12h对患者进行评估。麻醉科医师应该与骨科医师合作，尽快优化患者的基础条件，以避免反复取消和延误手术，并将任何决定清楚地记录在患者的病例中。

   围术期输血管理与输血阈值

   2011版指南指出，对于有缺血性心脏病病史的患者，围术期的血红蛋白浓度应保持在90g/L或100g/L以上，预计围术期平均下降25g/L(对于结束复杂手术或假体周围骨折的患者)。

   与上述输血阈值形成对比的是，Carson 等在2016例患有髋部骨折和心血管疾病的老年患者中，术后3d随机分配接受自由输血策略(Hb阈值<100g/L)或限制性输血策略(若Hb<80g/L则医师酌情处理贫血症状)，发现术后60d和3年后的死亡率或在无辅助情况下室内活动能力没有差异，2012年和2016年的Cochrane系统评价重申了Carson等的发现，发现即大多数Hb>70~80g/L的患者可以避免输血。

   在2016年对3465例需要骨科手术的老年(非危重)患者进行7项研究的系统回顾和meta分析中，限制性输血策略似乎显著增加了缺氧、死亡率和不良事件[心肌梗死；心律失常；不稳定性心绞痛；卒中；急性肾损伤；肠系膜缺血；外周缺血；以及死亡率(发生在30天内)]发生的风险。然而，这些研究结果与2015年Cochrane对2722例髋部骨折患者的6项RCTs的进一步结论不一致，但Carson 等的研究发现对这些数据的产生有非常大的影响[2016/ 2722(74%)例纳入该研究的患者]。

   虽然更年轻、更健康的髋部骨折患者可能能够耐受围术期较低的血红蛋白，但工作组已经修改了2011年的指南，建议较虚弱患者的围手术期血红蛋白应保持在约90g/L以上，或对于有缺血性心脏病或因疲劳或头晕而无法在术后第一天活动的患者保持在约100g/L以上。根据脆性骨折网络指南，工作组建议，围术期贫血的诊断和治疗，以及血液管理，医院应按照既定的方案进行。

   虽然没有很好的证据表明氨甲环酸可以改善髋部骨折患者的预后。但是而，它已被证明可以减少髋部骨折后的输血需求，而且没有证据表明使用氨甲环酸会使血栓形成的风险增加。工作组建议各学科就髋部骨折后使用氨甲环酸的策略达成一致。指南建议在椎管内麻醉后才使用氨甲环酸，由于氨甲环酸具有神经毒性，麻醉科医师必须确保它不会被鞘内注射。

   超声心动图检查

   在英联邦国家，大约10%的髋部骨折患者会发生瓣膜心脏病。但是，因为进行诊断性超声心动图检查导致进行髋部骨折手术延迟也会增加术后死亡率。

   2011版指南指出，“大多数临床医师倾向于通过改进全身麻醉和有创血压监测技术进行手术，但条件是(髋部骨折疑似瓣膜心脏病患者)应在术后早期接受超声心动图检查”。

    自2011年以来，有几项研究在髋部骨折患者术前经胸超声心动图检查后，提供了相互矛盾的结果。在最近的一项前瞻性研究中表明，在超声心动图后进行更大规模的多中心RCT比较死亡率是可行的。

   工作组认为，心脏瓣膜病可能导致术后并发症增多和死亡率升高，超声心动图可以用来量化疾病的性质和心肌损害的程度，特别是在疑似心肌损害的情况下或者是患者的症状比以往任何一次超声心动图检查都明显恶化时。然而，在髋部骨折的人群中，任何瓣膜疾病的治疗都不太可能在手术之前进行，超声心动图的结果也不太可能改变疑似瓣膜心脏病患者的麻醉管理。工作组不建议在超声心动图检查之前推迟手术。相反，术中应该继续包括谨慎的麻醉管理，监测全身麻醉或椎管内麻醉中的有创血压，其目的是维持冠脉和大脑的灌注压，并可能在术后短期内住进更高级别的监护病房。

   抗凝和抗血小板治疗

   在英联邦国家，大约30%-40%的髋部骨折患者在手术前服用抗凝和抗血小板药物。这就要求麻醉科医师评估这些药物对围术期的四个主要风险，即手术出血、椎管血肿(与椎管内麻醉有关)与突然停药反应和推迟手术的关系。

   2011版指南建议，服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林的患者，能够在维生素K辅助下逆转后，若选择全身麻醉时INR值＜2，或采取椎管内麻醉的INR值＜1.5，则不应推迟手术。直接口服抗凝剂(DOAC)，如利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯，于2008年被引入英联邦国家，在2012年之后使用数量增加得更明显，因此2011版指南没有考虑到这一点。目前，大约2%的英联邦国家髋部骨折患者服用DOAC。

   数据表明，使用抗凝剂和抗血小板药物与髋部骨折患者手术输血风险略有增加有关，但不会增加死亡率。

   在英联邦国家，椎管内麻醉后发生椎管内血肿的概率非常低，为1：118000。在接受急诊髋部骨折手术的老年患者中，椎管内血肿的发生率可能更低。在服用抗凝剂和抗血小板药物的髋部骨折患者中，椎管内血肿的风险增加的程度是无法量化的，或许可能会很低。脊柱畸形患者和接受反复腰椎穿刺的患者的风险可能会进一步增加。

    对于许多服用抗凝剂和抗血小板药物的人来说，全身麻醉可以避免腰椎穿刺导致椎管血肿的风险。对于一些服用抗凝剂和抗血小板药物的患者来说，椎管内血肿的风险非常高，但仍显著低于全身麻醉带来的其它风险。英联邦国家麻醉师协会认为服用抗凝和抗血小板药物患者的麻醉方式的选择需要收益与风险之间做好均衡。

   通过术后及时发现与识别，可以显著减少椎管内血肿造成的永久性神经损害。在手术后的24h内，若背痛呈放射状分布，运动或感觉障碍以及胃肠道或膀胱功能改变迅速发展，提醒临床医师椎管内血肿的可能性以及进行紧急腰椎核磁共振的必要性。

   麻醉科医师应注意在服用抗血小板和抗凝血药物的患者中或许会存在严重的潜在心血管病变风险。突然停止服用此类药物并在术后未能及时服用，可能会使患者的心肌缺血和支架闭塞、脑血管意外和肢体缺血的风险增加。这与接受过量抗凝治疗的患者尤其相关，或者当患者在开始治疗后不久(通常在6个月内)停止治疗时，他们的患血栓的风险仍然很高。

   髋部骨折患者延迟手术时间超过24小时则会显著增加死亡率和发病风险。2018年，在英格兰和威尔士，大约3%的髋部骨折患者因DOAC治疗或服用华法林而在手术前延迟超过36小时；事实上，几乎所有服用DOAC的患者在手术前延迟都超过36小时。考虑到这些风险，指南建议在髋部骨折患者在手术前服用抗血小板或抗凝药物的治疗需要有全面的指导建议，来规范临床治疗。相关治疗指南详情查阅附录S1。

   术后病房

   髋部骨折术后内科和外科并发症非常常见，主要与年龄、基础疾病、虚弱、术前状态和创伤有关。其中绝大多数情况可以在病房环境下由外科医师处理。有时，患者可能在术后需要PACU、HDU或ICU等加强监护病房来支持生命体征，这会带来巨大的医疗资源消耗，但不一定能改善所有患者的预后。指南建议，医院应定期为接受髋部骨折手术的患者提供重症监护设施，年龄因素或单纯髋部骨折不应是拒绝接受更高级别的监护的理由。

   制定具体的术后康复标准可以用来指导患者离开PACU后入住何种术后病房，并与外科医师和病房工作人员对术中情况进行详细交班。

   研究、审核和质量改进建议

   目前仍然缺乏很好的研究证据来为髋部骨折的围手术期治疗提供强有力的建议。在本指南有效期内可能报告结果的主要试验包括Neuman等、Yeung、Kowark等正在进行的研究，这些试验都比较了区域麻醉和全身麻醉的结果差异(主要是死亡率)，以及李等、Leavey等和Moppett等进行的研究，这些试验都在研究髋部骨折患者手术后的认知障碍。世界髋部创伤评估髋部骨折队列研究提供了一套嵌套交叉验证的方案，预计未来研究围术期和康复。

   研究的重点正在从传统的结果指标（死亡率和住院时间）转向标准化的与患者相关的指标，例如功能恢复和生活质量。有证据表明麻醉和围术期医疗的质量会影响这些因素，这为研究提供了重要的途径。工作组为髋部骨折老年人围手术期医疗的10个研究重点提供了建议，这些建议可在在线支持信息附录S1中找到，同时还为麻醉科医师可在其医院开展的重要审计和质量改进项目提供了建议。

   网络的作用

   工作组建议，在每个进行髋部骨折手术的医院中，至少有1名麻醉科医师师访问以下每个组织的网络，作为与当代最佳实践管理相关的最新信息和资源的机构渠道。这些网络还为合作研究、审计和质量改进提供了潜在的参与者:

The Hip Fracture Peri-operative Network

The Fragility Fracture Network

The National Hip Fracture Database 

   这次指南更新承认了麻醉现在在髋部骨折患者围手术期医疗医疗中发挥的更广泛的作用。指南强调了参与这一患者群体管理的所有医护人员之间密切合作成功的重要性。工作小组强调，麻醉科应设法使医疗工作标准化，而不是特定的麻醉技术。具体地说，麻醉科医师应该致力于在围术期保持生理循环稳定，以便患者能够在术后第二天活动。

   自2011年以来，医疗保健已经有了相当大的进步，但仍有很多工作要做。值得注意的是，，髋部骨折术后因为患者生存率的可能导致假体周围骨折的患者也随之增多，工作组建议也应该根据本文中的建议进行治疗。