临床案例｜房颤抗凝决策

2021

03/12

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针对房颤的治疗，控制心室率和恢复心律是两块基石

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临床案例 – 房颤抗凝决策

金医生是辽宁省某三级医院心血管内科的一名医师，某日，收入院一位48岁的男性患者，入院时诊断为：阵发性房颤；高血压3级 极高危；多发性肾囊肿；慢性肾功能不全 CKD3a期；右侧脑出血后遗症期。

针对房颤的治疗，控制心室率和恢复心律是两块基石，此外，预防血栓的形成以降低中风的风险对患者的预后也至关重要。金医生对该患者进行脑卒中风险评分CHA₂DS₂-VASc 3分，其中高血压病史1分,既往脑出血2分。按照医疗常规，下一步是进行抗凝以预防血栓形成。然而，此时，金医生却犹豫了起来。

患者慢性肾功能不全，病程长达10年之久。如果使用抗凝药，会不会造成严重的医源性颅内出血呢？更何况，患者既往脑出血遗留左下肢活动障碍，“脆弱“的患者经不起丝毫的差错。金医生遂对患者进行出血风险评分，HAS-BLED评分4分，其中高血压，肾功能异常，酗酒史，脑出血史各1分。患者属于高风险人群。此时抗凝，会不会得不偿失？

金医生在ClinicalKey临床精钥app主页搜索“房颤“，发现有更新于 2019-12的一篇临床综述,里面明确表示HAS-BLED得分大于等于3分表明有潜在的高风险，不是抗凝的的绝对禁忌症，但需要更加密切的检测，同时需要关注出血的危险因素及其管理。这也就意味着应该对患者进行抗凝治疗并进行风险管理。因此，金医生选择了直接凝血酶抑制剂达比加群。

下一个问题随之而来，肝肾功正常的房颤患者需要达比加群150mg两次口服。该患者肾功能不全，药物是否需要减量呢? 金医生再次在ClinicalKey临床精钥app主页搜索“达比加群“, 显示根据患者肾功能GFR55ml/min药物无需减量。金医生最终给予患者达比加群150mg两次口服抗凝，同时教育患者戒酒，规律服用降压药以控制血压。

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