如何实现手术患者的个体化机械通气？

2021-03-11 米勒之声

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合适的PEEP改善肺泡低通气状态，减少肺泡过度扩张，防止肺泡萎陷，增加氧合。

个体化

机械通气

肺是一个很有意思的含气器官，一呼一吸之间完成了氧气和二氧化碳的吐故纳新；同时，肺也是一个娇嫩脆弱而又结构完善的器官，如同汽车轮胎一样，充气过多会有损伤，充气不足会瘪掉。

全麻手术患者没有自主呼吸，肺部运动完全依赖呼吸机这个外来的打气筒。那么术中如何实现患者肺部有效、安全的机械通气呢？于是人们提出了肺保护性通气的概念，即使用较小的潮气量和适当的PEEP来减少肺泡过度扩张，防止肺泡萎陷。

PART-01

问题一：

不同身高，不同体重，不同年龄的人群，需要的潮气量、PEEP是一样的吗？

麻醉医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理，是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。初始通气时是依据患者身材、疾病和病情、通气需要等来预设呼吸机参数，以后则是依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果等来对参数进行调整。初始通气时潮气量的大小跟身高的关系更大，而不是体重，所以理想体重的计算也是根据患者身高和性别来计算，具体计算公式如下：

男性PBW=50.0+0.91*（身高-152.4）

女性PBW=45.5+0.91*（身高-152.4）

小潮气量通气情况下，较高PEEP不仅可以维持有效的肺泡复张，还可通过影响驱动压来作用于每一个参与通气的肺单位。对于特殊人群，比如老年患者往往伴随器官衰退，肺泡数量减少，胸廓顺应性降低，使用或相应增加PEEP可以打开塌陷肺泡，但临床常用的单一的PEEP值（5 cmH2O）是否能适合所有患者，特别是老年患者尚无明确答案。

PART-02

问题二：

如果不一样，我们麻醉科有没有什么方法来实施精准通气？

电阻抗断层成像技术（Electrical Impendance Tomography，EIT），通过胸壁放置的一条含有16个电极的电极缚带测量生物阻抗来持续生成肺功能横截面图，具有安全、可靠、便捷的特点。在临床上，EIT更多的是用来对通气参数（PEEP）进行个体化设定。

最佳PEEP的设定原则：首先是能够维持肺复张效果，其次是不造成非重力依赖区过度通气。通过制造商提供的数据分析软件(Dräger EIT Data Analysis Tool 6.3, Dräger, 德国) 进行PEEP滴定分析。EIT图像显示不同的PEEP水平对应的塌陷和过度膨胀区域占全部通气面积的百分比，并绘制塌陷和过度膨胀面积百分比的曲线。由于两曲线交点对应的PEEP兼顾了使肺泡尽可能复张的同时尽量减少过度膨胀，故确定为最佳PEEP（如图）。

PART-03

问题三：

实施精准通气后，有哪些评估指标来验证通气的效果？

2021 NEW PLAN

合适的PEEP改善肺泡低通气状态，减少肺泡过度扩张，防止肺泡萎陷，增加氧合。在老年患者胸腔镜手术中，我们利用EIT个体化设定单肺通气时的PEEP，观察其对术中通气功能的影响（Kun Liu, Chengya Huang, Meiying Xu, Jingxiang Wu, Inez Frerichs, Knut Moeller, Zhanqi Zhao. PEEP guided by electrical impedance tomography during one-lung ventilation in elderly patients undergoing thoracoscopic surgery [J]. 2019, 7(23):757.），结果如下：

术中单肺通气时，通过EIT滴定的个体化PEEP值范围在（9-13）cmH2O之间，明显高于固定PEEP组的5 cmH2O。

备注：

患者术中在手术开始（T1）、单肺通气0.5 h（T2）、单肺通气1 h（T3）、手术结束时（T4）氧合指数、肺动态顺应性、驱动压的比较。PEEPIND：个体化滴定PEEP组；PEEP5: 5cmH2O PEEP。与固定PEEP组比较,个体化PEEP通气组在单肺通气0.5 h（T2）、单肺通气1 h（T3）、手术结束（T4）氧合指数显著较高 *P < 0.05；与固定PEEP组通气比较，个体化PEEP通气组在单肺通气0.5 h（T2）、单肺通气1 h（T3）肺动态顺应性显著升高（*P < 0.05），驱动压显著降低（*P < 0.05）