趣味病例:心内膜炎的罕见元凶!

2021
03/11

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ClinicalKey临床精钥
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感染性心内膜炎(IE)是具有潜在致命性的疾病。革兰氏阳性球菌包括金黄色葡萄球菌,绿藻链球菌和肠球菌,是最常见的致病性病原体,其次是真菌和HACEK微生物。


病例情景

男性,53岁,主诉右大腿内侧疼痛伴左脚趾和右第四手指疼痛并肿胀3天,被送往当地医院急诊科。

除上述不适外,畏寒,食欲不佳持续4月余。否认外伤史、发热、胸痛或呼吸急促。

3个月内体重减轻,因此接受了结肠镜检查,胸部,腹部和盆腔CT平扫以及经胸超声心动图检查,检查结果均为阴性。

三个月前被诊断患有二尖瓣脱垂。两个月前,接受了牙齿根管手术,但未预防性应用抗生素。体格检查显示无发热,心电图检查无传导异常,无心动过速或低血压。

胸前区可闻及全收缩期杂音,右腹股沟,右食指和左大脚趾有压痛,无肢体或手指急性缺血征象。

实验室检查血红蛋白9 g / dL,白细胞计数13800个/ mL,中性粒细胞占比为82%,正常血小板计数210000个 / mL,肌酐1 mg / mL,CRP 14.5 mg / dL,ESR 98 mm / h。

 

这个病例来自一篇发表在爱思唯尔(Elsevier)在外科病例领域的期刊International Journal of Surgery Case Reports上的病例论文

《A rare case of isolated mitral valve endocarditis by Gemella sanguinis:Case report and review of the literature》,根据临床思维一元论的原则,会是什么疾病导致上述病例表现呢?

患者入院后,腹部和盆腔CT检查显示右内侧臀部和大腿的低密度影,经胸超声心动图显示左心室功能正常,但是二尖瓣后叶脱垂,导致严重的偏心性返流,后叶有一1.4×2.3厘米大小的赘生物。抽三套血培养,并根据经验治疗,予万古霉素1g静脉注射,每天两次,头孢曲松钠2g静脉注射每天一次。

看到到这里答案显而易见了,那就是让心内科和心外科医生很头痛的疾病:感染性心内膜炎!

随后的经食道超声确认存在严重的二尖瓣返流,后叶有一1.3×0.7厘米大小的高回声赘生物(图1)。冠脉造影检查阴性,右大腿MRI发现右内收肌明显水肿,并有细微的异常信号点在远端。根据欧洲心脏病学会指南,亚急性二尖瓣关闭不全伴有不良的血流动力学表现,具有手术指征。征求患者意见后,结合术中情况,给患者置换了31号的St Jude二尖瓣机械瓣,直接行二尖瓣置换术,没有尝试修复,因为术中发现后叶除了大的赘生物外,还有多个小的赘生物。

 

图一 V为赘生物

不幸的是患者术后发生Ⅲ度房室传导阻滞,最后给他植入了永久起搏器。他的入院血培养培养出了血孪生球菌,对抗菌素具有广泛敏感性。术前万古霉素换用青霉素G4百万单位每6h,术后到出院总共六周,换用达托霉素8 mg/ kg静脉注射和头孢曲松2g静脉注射,每天一次。康复良好。

 

感染性心内膜炎(IE)是具有潜在致命性的疾病。革兰氏阳性球菌包括金黄色葡萄球菌,绿藻链球菌和肠球菌,是最常见的致病性病原体,其次是真菌和HACEK微生物。盖氏菌属被认为是一种罕见的IE病原体。该病例描述了盖氏菌属血孪生球菌导致二尖瓣受累情况,通过外科瓣膜置换术以及延长的抗生素疗程成功治愈。这提示我们在临床中应注意罕见菌种的感染。

作者主页:https://ucenter.cn-healthcare.com/article/other/list?memCard=05b84472bb7f4e9da08165a55d90386e
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关键词:
心内膜炎,二尖瓣,病例,静脉,检查

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