30城DRG试点全部进入模拟运行！公立医院以成本为中心的时代到来

 2021年3月8日，国家医保局发布2020年医保事业发展统计快报（以下简称快报），在第六部分介绍了支付方式改革的最新进展，显示30个DRG试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。

实际上，这一进程并不算迅速，甚至比计划的晚了一些。自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来，基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略，并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。

此前2020年11月相关课题组监测时发现，截止第三季度尚有17个城市未进入模拟运行阶段。如今快报显示2020年试点城市全部进入模拟运行，意味着在第四季度完成了收尾工作。由此预计，试点城市也会在2021年第四季度全部进入实际付费阶段。

众所周知，DRG付费改革是规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，同时进一步提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平的重要举措，也是国家医保局目前正在推行的医保支付方式改革的重点内容之一。

2019年5月，国家医保局公布了30个DRG付费国家试点城市名单之后，依据30个试点城市近3年来的6200万份病例数据，经过中华医学会组织的临床论证，分别于2019年10月发布了376个ADRG组、2020年6月发布了618个DRG细分组，形成了一系列技术规范，宣告顶层设计完成。

随后国家医保局开始指导各试点城市制定自己的本地分组、各组权重、费率等，期待试点城市进入下一阶段——模拟运行，但在具体推进过程中并没那么顺利。

2020年11月，首都医科大学国家医疗保障研究院（简称“医保研究院”）受国家医保局医药服务管理司委托，从分组方案、付费标准、结算细则、配套监管考核及指标体系等方面对试点城市的进度进行监测，发现截至2020年第三季度，30个试点城市中，29个城市进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件，有1个城市尚不符合模拟运行要求。

符合国家部署要求的29个城市中，9个城市已进入实际付费阶段（7个在试点前进入、2个在试点后进入）、20个城市已具备模拟运行的条件（其中4个城市已进入模拟运行阶段、16个城市已具备条件但还未进入模拟运行阶段）。

参与监测的研究人员指出，个别城市进度严重滞后，准备工作启动晚，影响了试点工作推进的工作进度。例如，一些城市只完成了疾病诊断和手术操作编码落地；一些城市居民医保核心业务系统与DRG结算系统对接存在问题。同时要求这些城市针对监测结果，全力筹备基础工作，加速推进相关准备工作，尽快赶上进程。

为帮助滞后城市尽快进入模拟运行阶段，国家医保局12月发布了试点专家组固定联系分组名单，要求专家组根据固定联系分组安排，采取统一组织调研和不定期指导等方式，加强对试点城市的指导，梳理分析试点过程中存在的困难和问题，推动试点工作往前发展。

“DRG付费本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作，想做成绝非一朝一夕能够完成。”国家DRG付费专项技术指导组组长郑杰曾指出，由于各地基础建设情况差异较大，并且各自面临积累多年的历史遗留问题，在筹备相关工作时难免出现进度、水平不一的情况。

如今，2020年医保事业发展统计快报的结果显示医保局上述努力得到了回报，全部试点城市进入模拟运行阶段，也为DRG走向实际付费打下了基础。

所谓模拟运行，即各地医保局根据前期确定的分组、费率、以及医院的病案首页数据等，按照DRG的方法进行测算付费，与医院原来的付费进行比较，发现相关问题之后及时进行调整、完善。

关注模拟情况，及时反馈调整，为实际付费做准备，也是进入模拟运行阶段之后试点城市的主要工作，尤其是要关注上线运行后的效果和各方反馈。

此前重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣曾向健康界透露，重庆市2020年12月1日才进入模拟运行阶段，预计2021年8月结束，9月启动实际付费。如果按照模拟运行9个月的时间推算，预计全部试点城市将在2021年9-10月期间进入实际付费阶段。

而对于那些早已实际付费的城市，则要做好本地版与国家版分组的转换。尤其是国家试点前已启动DRG付费改革的，要重点关注本地化分组版本向国家版本的转换工作是否及时完成，并对分组切换前后支付标准的差异进行对比分析，做好稳妥衔接。

吕富荣表示，DRG付费的实施标志着医院以收入为中心的时代结束，以成本为中心的时代到来。需要医务人员转变整体观念，用较少的成本，把患者看好——如果医生的水平高，能用较低的成本，一次性把患者的疾病治疗好，医院可能就有结余。反之，就有可能出现亏损。在这个过程中，医院至少要经历一年的阵痛期，考验着医院管理者的智慧。

DRG的实施最终能否真正实现费用控制，遏制过度医疗；同时又尊重临床，体现医务人员积极性，防止出现推诿病人等情况？

实际付费之后，或许就能得出一个清晰的答案。

来源：健康界

作者：谷会会