30城DRG试点全部进入模拟运行!公立医院以成本为中心的时代到来

2021
03/11

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  2021年3月8日,国家医保局发布2020年医保事业发展统计快报(以下简称快报),在第六部分介绍了支付方式改革的最新进展,显示30个DRG试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核,进入模拟运行阶段。


 2021年3月8日,国家医保局发布2020年医保事业发展统计快报(以下简称快报),在第六部分介绍了支付方式改革的最新进展,显示30个DRG试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核,进入模拟运行阶段。

实际上,这一进程并不算迅速,甚至比计划的晚了一些。自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来,基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略,并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。

此前2020年11月相关课题组监测时发现,截止第三季度尚有17个城市未进入模拟运行阶段。如今快报显示2020年试点城市全部进入模拟运行,意味着在第四季度完成了收尾工作。由此预计,试点城市也会在2021年第四季度全部进入实际付费阶段。

众所周知,DRG付费改革是规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,同时进一步提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平的重要举措,也是国家医保局目前正在推行的医保支付方式改革的重点内容之一。

2019年5月,国家医保局公布了30个DRG付费国家试点城市名单之后,依据30个试点城市近3年来的6200万份病例数据,经过中华医学会组织的临床论证,分别于2019年10月发布了376个ADRG组、2020年6月发布了618个DRG细分组,形成了一系列技术规范,宣告顶层设计完成。

随后国家医保局开始指导各试点城市制定自己的本地分组、各组权重、费率等,期待试点城市进入下一阶段——模拟运行,但在具体推进过程中并没那么顺利。

2020年11月,首都医科大学国家医疗保障研究院(简称“医保研究院”)受国家医保局医药服务管理司委托,从分组方案、付费标准、结算细则、配套监管考核及指标体系等方面对试点城市的进度进行监测,发现截至2020年第三季度,30个试点城市中,29个城市进度基本符合国家部署要求,具备了模拟运行的条件,有1个城市尚不符合模拟运行要求。

符合国家部署要求的29个城市中,9个城市已进入实际付费阶段(7个在试点前进入、2个在试点后进入)、20个城市已具备模拟运行的条件(其中4个城市已进入模拟运行阶段、16个城市已具备条件但还未进入模拟运行阶段)。

参与监测的研究人员指出,个别城市进度严重滞后,准备工作启动晚,影响了试点工作推进的工作进度。例如,一些城市只完成了疾病诊断和手术操作编码落地;一些城市居民医保核心业务系统与DRG结算系统对接存在问题。同时要求这些城市针对监测结果,全力筹备基础工作,加速推进相关准备工作,尽快赶上进程。

为帮助滞后城市尽快进入模拟运行阶段,国家医保局12月发布了试点专家组固定联系分组名单,要求专家组根据固定联系分组安排,采取统一组织调研和不定期指导等方式,加强对试点城市的指导,梳理分析试点过程中存在的困难和问题,推动试点工作往前发展。

“DRG付费本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作,想做成绝非一朝一夕能够完成。国家DRG付费专项技术指导组组长郑杰曾指出,由于各地基础建设情况差异较大,并且各自面临积累多年的历史遗留问题,在筹备相关工作时难免出现进度、水平不一的情况。

如今,2020年医保事业发展统计快报的结果显示医保局上述努力得到了回报,全部试点城市进入模拟运行阶段,也为DRG走向实际付费打下了基础。

所谓模拟运行,即各地医保局根据前期确定的分组、费率、以及医院的病案首页数据等,按照DRG的方法进行测算付费,与医院原来的付费进行比较,发现相关问题之后及时进行调整、完善。

关注模拟情况,及时反馈调整,为实际付费做准备,也是进入模拟运行阶段之后试点城市的主要工作,尤其是要关注上线运行后的效果和各方反馈。

此前重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣曾向健康界透露,重庆市2020年12月1日才进入模拟运行阶段,预计2021年8月结束,9月启动实际付费。如果按照模拟运行9个月的时间推算,预计全部试点城市将在2021年9-10月期间进入实际付费阶段。

而对于那些早已实际付费的城市,则要做好本地版与国家版分组的转换。尤其是国家试点前已启动DRG付费改革的,要重点关注本地化分组版本向国家版本的转换工作是否及时完成,并对分组切换前后支付标准的差异进行对比分析,做好稳妥衔接。

吕富荣表示,DRG付费的实施标志着医院以收入为中心的时代结束,以成本为中心的时代到来。需要医务人员转变整体观念,用较少的成本,把患者看好——如果医生的水平高,能用较低的成本,一次性把患者的疾病治疗好,医院可能就有结余。反之,就有可能出现亏损。在这个过程中,医院至少要经历一年的阵痛期,考验着医院管理者的智慧。

DRG的实施最终能否真正实现费用控制,遏制过度医疗;同时又尊重临床,体现医务人员积极性,防止出现推诿病人等情况?

实际付费之后,或许就能得出一个清晰的答案。


来源:健康界

作者:谷会会

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城市,付费,运行,DRG,模拟

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