临床病例讨论——妊娠期非产科手术的麻醉

2021
03/11

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手术时机与麻醉方式是否正确?


本文由“围术期医学论坛”授权转载

据统计,欧美国家妊娠期非产科手术的发生率为0.75%~2.00%,在我国尚无准确的统计数据,但随着我国"二孩"政策的开放,妊娠期非产科手术的发生率呈上升趋势。孕妇在妊娠期接受非产科手术与麻醉时,手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育?是否会增加流产、早产的风险?手术时机如何选择及围手术期如何管理?这些都是麻醉医生十分关心的问题。今天为大家分享的是复旦大学附属中山医院薛张纲教授在“郑州市医师协会麻醉医师分会年会”上的授课内容《临床病例讨论——妊娠期非产科手术的麻醉》,欢迎大家学习转发。

 


 
讲 者 介 绍  


薛张纲 教授

复旦大学附属中山医院


 

病例1




 

患者,女性,24岁,因突发胸闷气急3天入院。3天前无明显诱因下突发胸闷气急,伴大汗淋漓及胸前区疼痛。到当地医院进行对症治疗后返回家中,但次日再次出现胸闷、胸痛症状。二次就诊行超声心动图提示主动脉夹层,遂转至我院进一步治疗。该患者妊娠3个多月,既往月经规律,否认重要系统性疾病及家族病史。


体格检查
身高165 cm,体重46 kg(马凡综合征),血压(BP)138/72 mmHg,脉搏(P)100 bpm,呼吸频率(RR)20 bpm,体温(T)37 ℃。心率正常,节律齐,主动脉瓣区可闻及3级叹气样舒张期杂音,双肺听诊呼吸音清,四肢关节未见明显异常,双侧桡动脉及足背动脉可触及。


实验室检查
◆血常规:红细胞(RBC)3.46×10 12 /L,血红蛋白(Hb)102 g/L,白细胞(WBC)14.22×10 12 /L,血小板(PLT)79×10 12 /L。
◆肝肾功能、电解质及出凝血功能无殊。
◆心脏标志物:肌钙蛋白(cTnT)0.014 ng/L,Mb 33.4 ng/L,磷酸肌酸同工酶(CK-MB)1.4 ng/L,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)410.7 pg/L。

胸、腹主动CT血管造影CTA胸主动脉夹层(Stanford A型)伴升主动脉瘤样扩张,升主动脉管腔内见内膜瓣形成,破口位于主动脉根部。弓上分支未见异常,假腔至胸降主动脉(左心房水平)结束,心包少许积液,双侧微量胸水。


超声心动图TTE):主动脉夹层(Stanford A型)。主动脉窦部及升主动脉近端增宽,主动脉瓣上1 cm处可见夹层分离直至胸主动脉,破口位于主动脉根部处。主动脉瓣不增厚,瓣膜三叶式,开放不受限,彩色多普勒示中、重度主动脉瓣反流。

心外科&产科诊疗意见


产科:目前无流产征象,可考虑继续妊娠,但应告知患者及家属流产、胎死宫内、胎儿畸形等风险显著增高,若要求终止妊娠,则考虑在心脏术后择期引产。

心外科:夹层累及升主动脉,病情凶险,须立即行手术治疗。严格控制血压并给予适当镇痛,进行产科急会诊。

最终,与患方沟通后达成一致,急诊行体外循环下主动脉夹层修复术,尽可能保证胎儿安全。


 

病例2




 

患者,女性,32岁,因尿痛、腰酸5天就诊。我院彩超示∶左肾中上极内侧见68 mm×74 mm囊实性团块,形态欠规则,边界欠清,内见较多分隔,考虑是肿瘤(MT)的可能性大,收入院拟行“腹腔镜下肾癌根治术”。该患者6个月前人工受孕成功,现妊娠24周,常规产检母胎无殊,否认任何系统性疾病史。

体格&实验室检查
◆生命体征:BP 120/80 mmHg,P 87 bpm,RR 18 bpm,T 37 ℃
◆腹部膨隆,肝脾触诊不满意,肾区无叩击痛。
◆肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)215.7 ng/ml,乳腺肿瘤标记(CA15-3)26.0 IU/ml。
◆血常规、肝肾功能、出凝血功能等均无明显异常。

辅助检查
◆心电图∶正常心电图。
◆产科超声∶单胎中孕。
◆腹部MRI:左肾形态不规整,偏上部见一囊实性肿块影,大小4.8 cm×4.7 cm×6.5 cm,形态不规则,局部外凸性生长,内见分隔,累及皮髓质,考虑可能是MT。


 

病例3




 

患者,女性,26岁,因反复中上腹疼痛不适4个多月,伴加重3天入院。4个月前开始中上腹疼痛不适,未重视,未进一步诊治。后间断发作数次,外院腹部超声提示∶胆囊结石,胆囊增大。3天前再次出现上腹痛,伴背部疼痛、恶心呕吐,无发热、腹泻等不适。该患者妊娠30周,规律产检无异常,既往胆囊结石病史多年。

辅助检查
心电图∶非阵发性房室连接处心动过速。
腹部彩超:胆囊结石,胆囊增大,肝内外胆管扩张。单胎晚孕,胎儿有脐带绕颈的可能。

体格检查
身高160 cm,体重100 kg,BP 139/73 mmHg,P 97 bpm,RR 23 bpm,T 37.1 ℃,神清气平,精神可,巩膜黄染。心率正常,节律齐,未闻及心脏杂音,双肺听诊呼吸音清,腹部膨隆,中上腹压痛。

心内科&产科会诊
心内科会诊意见∶无特殊处理。
产科会诊意见:我科暂无特殊处理,治疗随外科。胎儿有脐带绕颈的可能,需要注意胎心胎动,给予患者地塞米松10 mg qd,肌注2天。



病例汇总&讨论


  

问题1:手术时机与麻醉方式是否正确?
问题2:在围术期需要注意哪些事项?
问题3:哪种药物的选择与使用会更好?
问题4:对腹腔镜或心脏手术有哪些特殊要求?
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关键词:
妊娠期,主动脉,产科,病例,麻醉,临床,胎儿

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