如何实现手术患者的个体化机械通气?

2021
03/11

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米勒之声
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合适的PEEP改善肺泡低通气状态,减少肺泡过度扩张,防止肺泡萎陷,增加氧合。




 

个体化



   机械通气



肺是一个很有意思的含气器官,一呼一吸之间完成了氧气和二氧化碳的吐故纳新;同时,肺也是一个娇嫩脆弱而又结构完善的器官,如同汽车轮胎一样,充气过多会有损伤,充气不足会瘪掉。

全麻手术患者没有自主呼吸,肺部运动完全依赖呼吸机这个外来的打气筒。那么术中如何实现患者肺部有效、安全的机械通气呢?于是人们提出了肺保护性通气的概念,即使用较小的潮气量和适当的PEEP来减少肺泡过度扩张,防止肺泡萎陷。



 

PART-01

问题一


不同身高,不同体重,不同年龄的人群,需要的潮气量、PEEP是一样的吗?


麻醉医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。初始通气时是依据患者身材、疾病和病情、通气需要等来预设呼吸机参数,以后则是依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果等来对参数进行调整。初始通气时潮气量的大小跟身高的关系更大,而不是体重,所以理想体重的计算也是根据患者身高和性别来计算,具体计算公式如下:


男性PBW=50.0+0.91*(身高-152.4)


女性PBW=45.5+0.91*(身高-152.4)


小潮气量通气情况下,较高PEEP不仅可以维持有效的肺泡复张,还可通过影响驱动压来作用于每一个参与通气的肺单位。对于特殊人群,比如老年患者往往伴随器官衰退,肺泡数量减少,胸廓顺应性降低,使用或相应增加PEEP可以打开塌陷肺泡,但临床常用的单一的PEEP值(5 cmH2O)是否能适合所有患者,特别是老年患者尚无明确答案。




PART-02

问题二:

如果不一样,我们麻醉科有没有什么方法来实施精准通气?


电阻抗断层成像技术(Electrical Impendance Tomography,EIT),通过胸壁放置的一条含有16个电极的电极缚带测量生物阻抗来持续生成肺功能横截面图,具有安全、可靠、便捷的特点。在临床上,EIT更多的是用来对通气参数(PEEP)进行个体化设定。

 
 

最佳PEEP的设定原则:首先是能够维持肺复张效果,其次是不造成非重力依赖区过度通气。通过制造商提供的数据分析软件(Dräger EIT Data Analysis Tool 6.3, Dräger, 德国) 进行PEEP滴定分析。EIT图像显示不同的PEEP水平对应的塌陷和过度膨胀区域占全部通气面积的百分比,并绘制塌陷和过度膨胀面积百分比的曲线。由于两曲线交点对应的PEEP兼顾了使肺泡尽可能复张的同时尽量减少过度膨胀,故确定为最佳PEEP(如图)。




 


PART-03

问题三

实施精准通气后,有哪些评估指标来验证通气的效果?


2021 NEW PLAN

合适的PEEP改善肺泡低通气状态,减少肺泡过度扩张,防止肺泡萎陷,增加氧合。在老年患者胸腔镜手术中,我们利用EIT个体化设定单肺通气时的PEEP,观察其对术中通气功能的影响(Kun Liu, Chengya Huang, Meiying Xu, Jingxiang Wu, Inez Frerichs, Knut Moeller, Zhanqi Zhao. PEEP guided by electrical impedance tomography during one-lung ventilation in elderly patients undergoing thoracoscopic surgery [J]. 2019, 7(23):757.),结果如下:

术中单肺通气时,通过EIT滴定的个体化PEEP值范围在(9-13)cmH2O之间,明显高于固定PEEP组的5 cmH2O。

 




备注:

患者术中在手术开始(T1)、单肺通气0.5 h(T2)、单肺通气1 h(T3)、手术结束时(T4)氧合指数、肺动态顺应性、驱动压的比较。PEEPIND:个体化滴定PEEP组;PEEP5: 5cmH2O PEEP。与固定PEEP组比较,个体化PEEP通气组在单肺通气0.5 h(T2)、单肺通气1 h(T3)、手术结束(T4)氧合指数显著较高 *P < 0.05;与固定PEEP组通气比较,个体化PEEP通气组在单肺通气0.5 h(T2)、单肺通气1 h(T3)肺动态顺应性显著升高(*P < 0.05),驱动压显著降低(*P < 0.05)


 
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关键词:
顺应性,机械,通气,手术,肺泡

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