医保支付改革,最新进展来了

2021
03/11

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赛柏蓝
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国家医保局公布,医保支付改革最新进展。

来源/赛柏蓝
作者/半夏

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医保支付改革,最新进展公布  

 
3月8日,国家医保局发布《 2020年医疗保障事业发展统计快报》。 医保支付改革方面,提到了试点城市的最新进展:


持续推进支付方式改革,在30个城市开展DRG付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核,进入模拟运行阶段;中期确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。


其中, DRG付费是 按疾病诊断相关分组付费,DIP付费是 按病种组合分值付费。

早在2019年5月,国家医保局公布30个DRG付费国家试点城市名单,之后又分别在2019年10月、2020年6月发布了376个ADRG组、618个DRG细分组,进一步推进DRG付费改革。从目前的进度看,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核,进入模拟运行阶段,预计全部试点城市在2021年将进入实际付费阶段。

 


2020年11月4日,国家医保局网站公布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,27个省(直辖市)71个城市纳入DIP付费试点,分别为:

天津市、上海市、

河北省:邢台市 唐山市 廊坊市 保定市 

山西省:阳泉市 

内蒙古自治区:呼伦贝尔市 赤峰市 鄂尔多斯市 

辽宁省:抚顺市  营口市 

吉林省:辽源市   

黑龙江省:佳木斯市 伊春市 鹤岗市 

江苏省:淮安市  镇江市 宿迁市 

安徽省:宿州市  淮南市 芜湖市 阜阳市 宣城市  黄山市 

福建省:厦门市  宁德市  莆田市  龙岩市 

江西省:赣州市  宜春市  鹰潭市 

山东省:东营市  淄博市  潍坊市 德州市 济宁市  泰安市  滨州市  

河南省:焦作市  商丘市 

湖北省 :宜昌市  荆州市 

湖南省: 常德市  益阳市 邵阳市 

广东省:广州市  深圳市 珠海市 汕头市 河源市 

海南省 :三亚市 

四川省: 泸州市  德阳市  南充市 

贵州省:遵义市  毕节市  黔南自治州 

云南省:文山州  昭通市   

西藏自治区:拉萨市  日喀则市 

陕西省:韩城市 

甘肃省:定西市  武威市  陇南市  

青海省:海东市 

宁夏回族自治区:固原市 石嘴山市 

新疆维吾尔自治区:阿克苏地区  哈密市


上述名单是根据各省(区、市)医疗保障局自愿申报的情况而确定,国家医保局要求相关省级医保局要加强指导,督促试点城市医保局加强组织领导,明确责任分工,全面落实试点任务和要求,确保取得实效。 到2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。

相信随着医保支付改革的推进,DIP付费在今年也会有实质性的进展。

 2 
医院、药企迎挑战

DRG(Diagnosis Related Groups),即疾病诊断相关分组。上世纪70年代,随着医疗费用不断提升,给医保单位造成较大压力。DRG作为一种付费管理手段由美国首先推出,随后世界许多发达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究,实行对疾病与相关并发症的定额支付,按疾病总费用比例补偿付费从此被DRG付费取代,从而激励医院在保证医疗质量的基础上,降低医疗成本,缩短患者住院时间。


DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet),即基于大数据的病种。利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。


无论是DRG还是DIP,医保付费制度改革无疑是一场深刻的革命和变革,对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院,医保与医院之间的“博弈”永远持续。


在国家医保局以超常规的推动速度督促和引导下,DRG和DIP支付成了大势所趋,要求公立医院实现由规模扩张向内涵建设转型、由粗放式经营向集约化经营转变。医院通过DRG和DIP,可实现跨地区、跨医院和跨专科的管理。


有药学专家告诉赛柏蓝,DRG付费、DIP付费相比控制药占比、限制辅助用药等政策,将是更严格有效的控费手段。譬如在DRG付费下,医务人员将会尽量采取最为合理、最为经济的治疗方案。如果治疗实际费用超出相关文件的规定,则需要由医院自身消化;如果通过改进管理和诊疗流程能省下一部分费用,就归入医院的盈利。


弄清楚DRG和DIP,对于药企来说也非常重要。例如在平时的科室推广会上,药企应该懂得如何抓住客户的注意力。传统医药代表只是介绍怎么使用我们产品的信息,未来的医药推广人员要搞懂DRG的相关名词,要学会在与医生互动的基础上,结合DRGs要考核评价的指标,嵌入自己要传递的信息。可见,确保企业的产品进入病组治疗的标准处置程序,对于药企来说是非常重要的工作。


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关键词:
DRG,DIP,医保,改革,支付,付费,数据

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