DIP下的基金监管这么做就对了！

2020年7月9日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出推进监管制度体系改革的工作要求，指出要“全面建立智能监控制度，加强大数据应用；完善智能监控规则，提升智能监控功能”。因此，医保制度改革离不开支付机制和监管机制的双重管控。在按病种付费为主的多元复合式付费方式改革趋势下，具有我国特色的DIP应运而生，基于DIP的基金监管与DRG有何不同？我们怎样才能做好基于DIP的监管工作呢？跟随小编一起看下去吧。     

一、DIP与DRG监管本质类似，难点大不同

我们之前在《DRG科普系列》就重点阐述过DRG监管与传统的按项目付费监管两者的不同之处。监管重点转变说到底是预付制自身特性的体现，从这个层面来说DIP与DRG都是预付制，所以它们的基金监管逻辑本质并无区别，侧重点也非常类似，都是由医院以往的滥用行为（大处方、大检查等）转变为围绕着编码填写的真实正确性，住院资质的充分性，以及医疗服务的足量性，医疗资源投入的合规性四方面展开。

但值得注意的是，这并不意味着DRG、DIP可以采用同样的基金监管方式。我们可以从两者分组原理入手，一步一步深入探讨它们监管难点的不同之处。

—内容来源：应亚珍《DIP与DRG:相同与差异》

二、DIP监管考核如何做

我们已经了解到与DRG相比，DIP监管有哪些难点。在具体实施过程中，医保经办机构需要从避免轻症病人住院、推诿重症病人、组别高套和良性竞争不足等医疗违规行为考虑，建立起相应的DIP监管考核制度。最终达到支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，实现“医、患、保”三方和谐共赢的目的。

（一）明确监管考核对象

各应用地区开展医保住院DIP试点的定点医疗机构

（二）设定科学指标体系

1. 组织管理和制度建设考核

考核方法：医疗机构和医保经办机构密切合作，医保经办机构应督促医疗机构完成应有相应的管理制度建设，主要包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施。

考核目的：保障DIP支付方式的顺利和有效运行；反映医疗机构参与度

2. 基线调查

考核方法：基于各应用地区DIP基本情况、医保基金使用情况、医疗机构医疗行为情况及患者就医负担情况的本地数据，结合DIP的监管考核体系建立对改革效果的评估及影响分析体系

3. 结算清单质量

考核方法：从结算清算的完整性、主要诊断选择合理性、医疗费用结算的准确率等方面对清算清单质量进行评价

考核目的：保证DIP分值和付费标准测算的准确性

4. 医疗服务能力

考核方法：对收治病例病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标考核

考核目的：主要反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DIP的医疗机构间比较的指标

5.医疗行为和医疗质量

考核方法：利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标

考核目的：客观反映医疗机构的运营与诊治行为，实现医保的智能监管

6.费用控制

考核方法：从药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标考核

考核目的：实施DIP后，医疗机构是否主动优化费用结构，减少不合理用药和检查，使医药费用的快速上涨得到遏制，符合经济水平、医院定位及技术的发展趋势，有效保障参保人员权益

7. 保护需方合理需求

考核方法：动态跟踪每个病种接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，加强对医疗机构推诿患者、抑制需求情况的识别；调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，

考核目的：判断医疗机构是否存在医疗行为调整对患者满意度的影响

《国家DIP技术规范》中明确监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题来进行实时调整。

除此之外，为保证DIP运行效果，医保经办机构、试点医疗机构需要就上述部分内容（清算清单质量、日常诊疗行为、付费标准合理性、医保住院常规运行指标）进行以月为单位的常规监测。在常规监测的基础上周期上，可每半年或一年比照基线调查数据对DIP改革的实施效果进行周期性评价。

三、监管方法与周期

实施方法：监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核。随着信息化建设的完善，基于大数据的实时考核和精确过程评价成为可能。

周期：运用DIP初期，应每月抽取试点医疗机构不少于10%的病历进行考核，待运行稳定后，可根据情况实行季度考核或年度考核。

四、建立事前、事中、事后全流程智能监管体系

深耕医保科技领域十三年，金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）在医保业务经办、基金管理与监控、成本与定价等产品开发拥有丰富的经验。截止2021年1月，金豆公司承接了湖北、河北、河南、三明、宜昌、广安、荆州等多个省、市级的医保基金智能监管项目。值得一提的是，四川广播电视台曾在《守好“救命钱”，看医保基金如何监管有何新举措》专项节目中重点介绍了由金豆公司协助广安市医疗保障局搭建的广安医保基金监管信用评价系统。

伴随DIP支付方式改革的深入，金豆公司综合运用5G、大数据、人工智能等技术，建立基于DIP的事前、事中、事后全流程智能监管体系。该系统有以下四大亮点：

1.事前分析，实现医保从数据管理到数据利用的转变

针对每一个监管考核指标，系统构建了数据分析模型，根据不同医疗机构、不同人员类型设定了算法阈值和权重，保证了评价的客观性和准确性。系统满足多个维度的横向对比分析,例如：医疗机构间的总费用、费用结构、住院床日等，并将结果以简明直观的图表显示出来，便于工作人员实时掌握业务运行情况，进行针对性管理。

2.事中专题预警，实现对可疑病例及机构的快速识别

利用大数据提取病种特征，对综合偏离指数较大的可疑病例进行预警；基于定点医疗机构整体业务运行的纵向指标，如总分值、总费用及CMI的异常增长等，以及基于疾病治疗同一维度的横向指标，如均衡指数、低标入院率、二次入院率的显著偏离，对可疑机构进行预警。

3.实时监控，实现对不合规行为及错误数据的自动拦截

基于强大的数据积累和智能技术，系统内置多种规则库可精准、高效对医保欺诈场景进行识别监控。同时，对病案首页进行质量控制，病案首页填写错误或不规范的，系统自动将其退回医院端。此外，强化医保医师管理，对非医保医师的住院病案进行自动拦截。

4.事后反馈，搭建医院与医保沟通平台

智能监控系统可根据医保方需求定制主动向医疗机构推送住院例数、费用、分值、入组率、病例结构等运行数据，并对费用偏离程度较高的医疗机构进行提醒，一方面正向引导定点医疗机构在日常工作中主动控制成本，另一方面搭建医院与医保沟通平台，有利于建立公平的谈判协商机制。

结语

总的来说，DIP监管重点是要针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥信息化、大数据的作用，制定有关监管指标，加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。最终达到医保资金合理使用、科学配置，提高使用效率，以有限资源最大化满足社会需求实现医、患、保三方共赢的目的。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1. 《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

2. 应亚珍《DIP与DRG:相同与差异》

3. 张映钰 乐煦 曾茜《广州市基于大数据的病种分值付费实施路径与成效》

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