体检发现肺结节，请避免不必要的过度医疗

2021-03-10 e药安全

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对于小结节处在肺叶较靠近中央的位置，切不可采取一刀切的“肺叶切除术”，若术中病理证实是良性的，这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。

生病时，很迷茫不知道要去医院的哪个科；看病时，稀里糊涂做了一堆检查；体检时，被医生的一句“需要做手术”吓得心惊肉跳……这些经历你可曾有过？

日本医疗经济记者室井一辰在《100种过度医疗大公开》一书中，历数了美国医师协会公布的百种“过度医疗行为”：不要做没意义的X线胸片，肺癌的CT检查不要过于频繁，30岁以下女性不需要做HPV检查，给未来寿命不足10年的人做癌症筛查等；美国《公共科学图书馆》曾杂志刊登了一项调查，研究人员对2000多名美国医生访问发现，大多数人认为15%-30%的检查和治疗是重复、不必要的。肺癌是我们科普的重点内容之一，今天结合我的专业，讲讲肺癌诊疗过程中最为明显的过度医疗行为——过度拍摄CT以及一刀切。

过度拍摄CT

LDCT最佳筛查方法

讲“过度医疗”，那么首先我们需要说清楚CT在肺癌筛查中的意义。

1.X线胸片检查对于早期肺癌来说漏诊率很高。在正位胸片上，约43%的肺部面积与心脏、纵隔、横膈等组织重叠，一些早期肺癌难以发现。胸片也缺乏密度对比，肺癌纵隔淋巴结转移灶的发现率较低。此外，即使胸片发现肿物，也不能明确其准确位置、性质和分期等。所以 X线作为肺癌筛查是没有意义的。

2. 低剂量螺旋CT（LDCT），是早期肺癌筛查的最佳方法，CT的优势我们在之前很多文章中都有提及。 国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）证实，低剂量螺旋CT（LDCT）所发现的肺癌中85%为I期肺癌，经手术切除后其10年预期生存率可达88%；美国国立肺癌筛查研究（NSLT）指出，LDCT筛查可以预防肺癌的死亡或者至少将患者的生存期延长十多，并且筛查肺癌高危人群可以降低肺癌死亡率。通过早期筛查，被诊断为0至I期（微浸润之前）患者占比很大，这部分患者只需要通过胸腔镜等微创手术方式，便能成功的彻底切除病灶，术后恢复情况良好，几乎所有患者都能长期生存。相比那些中晚期患者，早期患者所获的治疗收益比是最大的。

肺癌筛查有指征

目前的研究数据显示，大部分肺癌患者都发现于高危人群里，对于年龄≥20岁，有吸烟史（长期接触二手烟，等同于吸烟）、患癌家族史、高危职业暴露史以及慢阻肺等，这类人群建议每年做一次低剂量螺旋CT筛查。另外，越来越多的医护人员以及群众认识到CT在肺癌筛查中的意义，单位没有把CT作为常规体检项目，很多都自费筛查，这是好事。但是呢，很多人并没有认识到CT是放射性检查，再低剂量对身体多少都是有害的，我们单位比较早采用CT体检，不少年轻职工年年采用CT体检1次，这个就有点“过了”，如果从20多岁筛查到80多岁，即便放射剂量很低，累积的低剂量辐射也会对人体健康造成一定损害。更何况，多数肺癌并不会在一两年内突然发生。对于这类年轻人群，我们建议如果没有发现异常，则不需要每年都做，3-5年后再做一次即可。另外，体检发现结节后，很多人对其认识不足，常常会过于频繁复查CT，下面几个例子比较有代表性： 1.有个同事28岁，17年体检发现微小结节约2.5mm，在两年内做了4次，明显多了； 2.男性患者46岁，体检发现纯磨玻璃结节6mm，立马到各大医院复查，因为结节比较小，打印的胶片很难获取更多信息，回到我们医院复查还是需要再做CT； 3.女性患者42岁，体检发现混杂磨玻璃结节5mm，建议3个月复诊，复诊时到了非专门看肺结节的科室，开了一个胸部增强CT检查，一方面增强CT获取的信息很少、另一方面增强CT辐射剂量高。

肺结节“一刀切”

随着检测水平的提高，越来越多微小的结节在体检中被发现。也不知从何时起，小结节潜移默化地成为了肺癌的前兆。于是乎，体检发现肺结节就成了很多人的心病，“医生，我肺部有小结节，麻烦您帮我手术切除吧，以免留有后患。”在门诊此类声音不绝于耳。其实，我们在业内交流时，不说肺结节发病率（生病了），而是说发现率（不一定是生病了）；我们的一组数据是正常人群发现率43%，需要复查的结节约20%，5%可能是高危结节，2%是早期肿瘤，也就是说大部分的结节都是没有问题的。

对于体检发现结节，重视是好事情，但不能将肺结节与肺癌划等号，亦不能觉得多数是没有问题的而不去复查。那么如何复查随访？

目前，低剂量螺旋CT可以发现最小3-4毫米的小结节（甚至更小），此时从影像形态上来看，不能精确分辨出结节的良恶性，按照目前国际上认可的标准可以定期随访，不需要盲目手术切除。如果结节的直径在5-10毫米，则需要请有经验的医生结合结节的大小、形态、位置、高危因素做出充分评估，并给予进一步的个体化处理。另外，对于小结节处在肺叶较靠近中央的位置，切不可采取一刀切的“肺叶切除术”，若术中病理证实是良性的，这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。