专家论坛：完善并强大学科建设与发展才有更大作为——新型冠状病毒肺炎疫情引发的思考

海军军医大学附属长海医院麻醉学部，上海 200433

【专家论坛】

随着我国新型冠状病毒肺炎（COVID‑19）疫情防控取得阶段性胜利，全国疫情防控进入常态化工作，各地医疗工作正逐渐走向常态。

在众志成城、勠力协作抗击COVID‑19疫情之际，中华医学会麻醉学分会（Chinese Society of Anesthesiology, CSA）与中国医师协会麻醉学医师分会（Chinese Association of Anesthesiologists, CAA）等先后迅速推出具有针对性的“规范”、“建议”和“专家共识”10余项，CSA与CAA以及诸多麻醉学者利用网络平台（如新青年论坛等）对麻醉相关的疫情防控关键问题展开讨论与知识普及，这对于我国麻醉从业人员规范防护、有序复工等方面起到积极有效的重要指导作用。我国麻醉学者于2020年在国际麻醉学著名杂志ANESTHESIOLOGY第3期上发表了5篇针对COVID‑19疫情中麻醉操作防护的重要建议、总结或临床经验，受到广大国际同道的特别关注，为当时以及目前奋战在抗击COVID‑19疫情中的国际同道提供了重要参考资料。武汉等地“插管冲锋队”的相关报道见于新华社、中央电视台、焦点访谈等专题节目，并通过各种媒体广为传播，让公众进一步了解并熟知麻醉从业人员在COVID‑19危重型患者救治中的作用。

COVID‑19大流行给我国及全球诸多方面迅速带来巨大破坏，相关人员如何应对危机，值得回顾总结，这对于有效应对将来可能出现的类似挑战至关重要。作为麻醉从业人员，我们应该思考在国家重大疫情或重大突发事件中自己的责任是什么？位置在哪里?难道仅仅突现在“插管”？麻醉学科今后应如何建设与发展？如何在国家重大疫情或重大突发事件中发挥更大的作用，值得全国广大麻醉同道认真思考。

截至2020年2月17日，全国多地曾派出3万余名医务人员分批驰援武汉和湖北，主要来自重症、呼吸、感染等专业。相关新闻发布会提到，“针对武汉重症多的特点，本次投入的重症专业医护力量是最强的，有1.1万名重症专业医务人员负责危重症患者的救治工作，这一数量已接近全国重症医护人员资源的10%”。截至2020年3月8日，有4.26万名医务人员支援武汉和湖北，重症专业的医务人员达到1.9万人。尚未见任何官方媒体报道全国共有多少名麻醉科医师驰援武汉和湖北，据称有近1 000名，是否准确有待进一步确证。即便如此，麻醉科医师在全部驰援武汉和湖北的医务人员中占比仅为2.34%。查阅3月24日《文汇报》向上海交通大学医学院援鄂医疗队员致敬的名单发现，在570名医护人员中，共有来自4所医院的8名麻醉科医师，占比仅为1.4%；据上海市卫生健康委员会副主任泰净教授在“第九届东方麻醉与围术期大会”开幕式上的讲话，上海援鄂医疗队员1 649名中麻醉科医师为20名，占比仅1.2%。可以推测，麻醉科医师在此次抗击COVID‑19疫情的援鄂医务人员中占比极低。

这也决定了麻醉科医师在此次抗疫中的工作性质和范围势必较窄。广为人知的武汉“插管小分队”或“插管冲锋队”（先前名为“插管敢死队”），是由4所当地医院和外地援助医院的麻醉科医师与麻醉科护士组成，主要工作职责是完成COVID‑19危重型患者的气管插管术。麻醉科医师是气道管理的专家，在实施气管插管术时作为离病毒最近的医务人员，面临更大的感染风险。这些麻醉科医师与护士为患者救治做出了巨大贡献。通过报道可知，“插管”的麻醉科医师与护士在一线的工作方式如下：在集中讨论决定患者需要插管后，麻醉科医师与护士着手准备，实施如穿戴防护服等三级防护策略，准备麻醉与急救药物以及插管所需的物品与设备，随后进入ICU等病房，在麻醉科护士协助下麻醉科医师实施气管插管。尽管部分工作可能在协助患者气管插管后的通气、镇静等管理上，但未见有相关文字描述或报道。总之，麻醉科医师与护士的工作主要被局限为“气管插管”，仅仅参与了患者救治中的某个操作性技术，而没有发挥麻醉科医师擅长紧急抢救、精于应激调控的重要作用。

当然，在此次疫情期间，麻醉科医师还在其他岗位上发挥了重要作用，如对需机械通气的COVID‑19患者实施气管插管术后给予通气策略的建议；基于危重症医学和紧急抢救方面的经验，为COVID‑19患者的治疗提供关键技术保障，如超声引导下各类血管的穿刺、床旁快速超声评估、心肺复苏等。徐军美教授、张析哲教授、田国刚教授等作为医疗队领队，在关键时刻率队亲临武汉和湖北抗击COVID‑19疫情一线；除夕驰援武汉的万小健教授作为某医疗机构某COVID‑19病区主任，奋战在抢救一线，主持救治了一批COVID‑19患者。还有一批具备良好临床麻醉学背景的重症医学著名专家如康焰教授、袁世荧教授、张西京教授、艾宇航教授、皋源教授等在这次抗击COVID‑19疫情中大显身手，均担任重大医疗机构危重病房的主任或省级医疗专家组组长等；湖北省基层医院少部分的重症监测治疗病房由麻醉科医师负责，在这次武汉‑湖北COVID‑19疫情危重型患者救治中发挥了重要作用。但是，仍然很少见援鄂麻醉科医师主导或参与患者医疗决策。

客观上讲，我国麻醉科医师在国家或区域性重大疫情或重大突发事件中总体上并不能起到医疗主导作用，也并不具备这种实力，甚至可能不是主导医疗的临床医师之一。从2003年以来我国SARS、汶川地震、COVID‑19疫情等重大突发事件的临床救治来看，主要是重症医学、呼吸医学、创伤医学等相关临床从业人员起主导作用。我国麻醉科医师虽然自认为擅长呼吸、循环等重要器官系统功能的支持、维护与调控，但是绝大多数情况下是针对正常或接近正常个体麻醉状态下较短暂性地支持、维护与调控重要器官系统功能。在严重外界因素影响下如何较长时间支持、管理全器官系统功能以及如何深度理解严重外界因素对全器官系统功能的短期与长期影响，我国绝大部分麻醉科医师在这方面的水平与能力远远不如相关学科的医师，如重症医学。就这次COVID‑19疫情来看，重型、危重型患者实际上就是SARS‑CoV‑2引起的以急性呼吸窘迫综合征为主的多器官系统功能障碍，再严重者包括脓毒性休克等，其救治中最重要的措施是呼吸支持与循环支持。毫无疑问，针对这类患者无创或有创呼吸机的临床实际应用与掌握、长时间的循环支持以及在临床实践中如何针对个体权衡利弊支持、调控多器官系统功能，无论是我国麻醉科医师的普遍水平与能力，还是我国麻醉界领军人物的总体水平与能力，与重症医学和呼吸医学界相比还是有相当大的差距。我国绝大多数各级领导，包括医疗界以及医疗界相关学科人士，一般也不认为麻醉从业人员具备这种实际能力，因此也绝不可能将主导这种重大疫情的医疗重任赋予麻醉界。

在医院医疗保障或区域性突发事件中，绝大部分医疗机构麻醉科医师除了手术或非手术麻醉外，主要是在紧急需要时被呼叫插管，可能还包括血管通道的建立，而此后的医疗管理基本上排除麻醉科医师。

从某种程度上讲，重症医学与疼痛医学并不属于某一个专业：医疗机构中强势学科往往有其独立的ICU，如心血管内科或外科ICU、外科ICU、呼吸科ICU、儿科ICU、烧伤科ICU、神经外科ICU等，矫形外科、肿瘤科等从业人员均可从事疼痛医学相关的临床诊疗与科研工作。我国20世纪80年代末期与90年代相当一部分医院建立的ICU隶属于麻醉学科，尤其是上海的大型医院，如上海的长海医院、中山医院、仁济医院、新华医院、肿瘤医院、第六人民医院、第九人民医院、东方肝胆外科医院等，同时期开展的疼痛临床、教学与科研工作亦隶属于麻醉学科。这说明当时：① 我国麻醉学界高层推动的国家〔89〕12号文件起到重要的指导作用；② 相当一部分医疗行政管理部门领导意识到重症医学与疼痛医学应隶属于麻醉学科的三级临床学科；③ 麻醉学科带头人具有建立并完善麻醉学科三级学科内涵的强烈责任与使命感，并付之于行动。

本世纪初以来，一些医院的重症医学与疼痛医学从行政上独立成科室，尽管部分重症医学科与疼痛科的教学和科研与麻醉学科为一体，且国内约有20%的重症监测治疗病房属于麻醉科管理范围。造成这种局面的主要原因可能有两方面，一是我国重症医学在本世纪以来的国家重大事件，尤其是SARS与汶川地震中的表现突出，得到国家与地方领导层面的肯定，促进了重症医学的快速发展，同时由于疼痛医学的发展得到国家层面的特别支持，使得部分医院原隶属麻醉学科的重症医学与疼痛医学从行政上独立于麻醉学科；其二，正是由于上述原因，同时期我国麻醉学科的建设与发展一定程度上弱化了重症医学与疼痛医学，缺失或丧失了重症医学与疼痛医学培训基地，使我国麻醉学科医师的培养过程中明显淡化了麻醉学科三级学科内容的重症医学与疼痛医学。

因此，目前我国绝大多数医疗机构麻醉学科的临床业务范畴实际上依然局限在临床麻醉，包括手术与非手术诊疗的麻醉，很少真正涉足重症医学与疼痛医学的临床。

毫无疑问，我国麻醉学科的建设与发展如同我国经济的快速发展一样，尤其是改革开放以来，已经取得令世人瞩目的辉煌成就。我国麻醉从业人员对社会与医疗界的贡献正越来越得到社会与医疗界的认知与认可。但是，与发达国家相比，我国麻醉学科依然面临巨大的挑战，存在诸多问题有待解决，其中最主要问题是广大人民群众对麻醉医疗服务的需求与麻醉学科医疗服务能力的矛盾。这已经引起了国家层面的高度重视。2017年12月以来，国家卫健委等发布了一系列有关加强麻醉学科建设与发展的重要指导性文件，特别是“关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知（国卫办医函〔2017〕1191号）”“关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知（国卫医发〔2018〕21号）”“关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知（国卫办医函〔2019〕884号）”等。这些文件在国家层面明确并规划了我国麻醉从业人员的培养、医疗服务范围与管理等，确定了麻醉科护理岗位的合法合规性。因此，我国麻醉学科的发展与建设迎来了历史上难得的机遇。

在这种挑战与机遇并存的特殊历史时期，我们应当勇于担当责任与使命，主动作为，尤其是各地以及大型医院的麻醉学科带头人，这些学科带头人的所作所为将对我国麻醉学科整体建设与发展起到重大引领示范作用。

麻醉学科如何规划建设好、发展好、管理好，具体可能要从以下几个方面着手。

一、要以较长远的眼光规划“大麻醉学科”的建设与发展。

在临床麻醉方面，我国面临手术室内麻醉稳步上升(年增长约10%)、老年手术麻醉快速增长、非手术（如胃肠镜诊疗等）麻醉需求巨大、术后镇痛和分娩镇痛任务艰巨等挑战；各地以及各医疗机构尤其是大型医院可能面临类同的挑战。在继续保障并提高临床麻醉安全、质量与数量，做强做实“临床麻醉”的基础上，学科带头人要有意识地制定长远规划，将完善或建设真正具有临床医学二级学科内涵的麻醉学科作为最重要任务之一，即要在“大麻醉学科”概念下着手建设或完善重症医学、疼痛医学、麻醉治疗学等，不断地主动创造或利用条件扩大麻醉学科的服务领域。

二、有规划地提高或改善国家、所在区域或医疗机构麻醉从业人员的数量、结构与质量。

无论是从人口比例还是从需要完成的麻醉例数比例来看，我国麻醉从业人员大约需要30万，其中医护比宜为2∶1，而目前我国麻醉科医师约9万、麻醉科护士约2万。因此，各地宜根据所在区域人口有规划地适当增加规培生，尤其是吸引临床医学专业的本科生进入麻醉科规培。

要妥善地加快将麻醉学本科基础教育过渡到宽口径的临床医学基础教育。目前每年毕业的麻醉学本科生有5 000~6 000名，而每年国家麻醉科住院医师规培生约5 000名，且部分来自临床医学专业；国家规定2020年始执业医师必须经过规培才能上岗，这意味着可能有部分麻醉学本科毕业生面临失业。因此，短期内应适当地缩减麻醉学本科基础教育规模，并加强临床医学教育中麻醉学独立开课，吸引优秀的临床医学专业毕业生进入麻醉科住院医师规范化培训中。

在完善培训标准与基地标准的基础上，努力做到麻醉科住院医师规范化培训与麻醉学专科医师培训的“同质化”，这关系到我国未来麻醉科医师的临床总体水平与能力，应利用国家体制优势加强相关培训的督查。大量护理人员加入麻醉从业人员队伍，应加强与中华护理学会的合作与协调，从国家层面进一步完善麻醉科护理队伍的建设与规范，包括编制、准入、培训、岗位与职责、管理等。

三、提高或改善麻醉医疗服务收费标准，使该收费标准符合其服务的价值，改善麻醉科医师待遇。

适当提高麻醉从业人员的正当收入是麻醉学科职业吸引力的重要因素之一。

四、努力缩小我国区域间麻醉学科发展的不均衡。

长期以来，CSA与CAA等麻醉学术组织针对麻醉学科相对不发达地区采取了一系列积极帮扶措施。相关地区的学科带头人宜积极给卫生行政部门献计献策，采取措施切实吸引麻醉从业人员安心在较边远贫困地区工作。

各地以及各医疗机构尤其是大型医院麻醉学科带头人，在学习领会最近国家有关麻醉学科建设与发展的指导性重要文件的基础上，应充分利用我国体制的优势，积极主动地加强与所在地区医疗相关行政部门或所在医院领导的汇报、沟通与协调，尽力争取完善区域性或所在医院麻醉从业人员匹配与麻醉医疗服务收费标准等行政支持，促进麻醉学科的发展。

五、加强麻醉学科中重症医学与疼痛医学的建设与发展

国家有关麻醉学科建设与发展的指导性重要文件明确指出重症医学与疼痛医学是麻醉学科的业务范畴，我国以及诸多欧美国家的麻醉科专科医师培训方向包括重症医学与疼痛医学。因此，医疗机构，尤其是大型医疗机构的麻醉学科带头人，应根据国家指导性文件精神率先建立针对术后早期危重患者的麻醉加强医疗病房（麻醉ICU），已负责医院（中心）ICU的麻醉学科应加强完善管理机制，使该ICU逐渐成为医院危重患者救治的中心或基地，真正取信于各级领导、相关学科同行、患者及患者家属。为此，相关人才培养至关重要。应该使所有的麻醉科医师具有良好的重症医学培训背景（除重症医学专科培训外，规培后的麻醉科医师应在ICU或麻醉ICU工作半年至一年），并储备部分相对专职重症医学专业的高年资麻醉科医师，相当于麻醉学科的亚专业专家。相对一般的重症医学医师，具有良好临床麻醉学背景的重症医学医师，对麻醉药理学、重要器官系统功能的监测与调控等能力更强，更能胜任危重患者的救治。同时，相信具有良好重症医学培训背景的临床麻醉科医师管理麻醉患者的水平与能力一定更强。疼痛医学的亚学科建设与发展也类同。

医疗机构尤其是大型医疗机构的麻醉学科带头人应成为麻醉学科某一领域的专家，同时更应成为学科管理专家，但是不可能成为“通吃”“大麻醉学科”的“无所不能”的专家；应有宽广博大的包容胸怀，应该有意识地有规划地培养一大批不同年龄层次的亚学科带头人，这样才能拥有一只一专多能、招之能来、来之能战、战之能胜的专业队伍，才能使麻醉学科可持续性快速健康发展。

只要不懈努力、齐心协力，较长远地规划并完善真正具有临床二级学科内涵的麻醉学科建设与发展，培养具有综合素质的麻醉从业人员队伍，真正强大麻醉学科实力，相信将来在国家、地区或医疗机构重大事件中麻醉学科才可能更有作为。