病例场景分析：急诊遇到类卒中患者，您会选择溶栓吗？

2021

03/10

ClinicalKey临床精钥

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建议临床医生不应该因为怀疑患者是类卒中而延迟溶栓。

请想象以下场景：

一位45岁男性，因“左上肢感觉障碍1小时”入院，您作为神经内科溶栓专干（住院总），急诊医生请您会诊。

该患者神经查体未见明显阳性定位体征；
急查头颅CT未见明显异常；
CTA见脑动脉硬化并左侧颈内动脉轻度狭窄；
右侧颈动脉、椎动脉无明显狭窄。

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，该患者有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状，症状持续时间在3小时内，且患者年龄大于18岁，符合溶栓指征。

虽然您已排除了溶栓禁忌，但又不是非常肯定这就是卒中，接下来您是否会给患者溶栓？

对此，我们查询爱思唯尔（Elsevier）旗下全医学信息平台ClinicalKey后发现，在神经内科领域期刊Clinical Neurology and Neurosurgery最新一期刊发了一篇关于“类卒中”的研究，再次进行分享，或许能给您启发。

缺血性脑卒中起病急、进展快，及早发现并在卒中超急性期进行溶栓治疗可有效降低卒中致死致残率，而这要求患者及家属能早期识别卒中。在此附上“卒中120”简易判别法：

面对镜子微笑看口角有无歪斜
两只胳膊/腿有无活动障碍或瘫痪
听说语言有无障碍

一旦怀疑该病，需及时拨打120、将患者送到医院急诊科（emergent department，ED）或脑卒中中心。

急诊科诊断卒中的常规检查包括：

🔷 临床评估：通常是使用美国国立卫生研究院的卒中量表（NIHSS）进行评分

🔷 颅脑成像：通常是颅脑CT平扫

CT对出血性脑卒中的检测能力较好，但对急性缺血性脑卒中的诊断灵敏度较低。如果仅根据临床症状，有时候会导致疾病误诊。因为临床上表现为类似急性卒中发作的神经功能缺损（如突发言语、肢体活动障碍以及意识改变等），部分病例最终诊断证实为非卒中疾病。

类卒中（stroke mimic, SM）包括：

非神经系统疾病：如高血压、糖尿病、代谢障碍、心律失常引起的心因性晕厥、恶性肿瘤和心房纤颤；
神经功能障碍：如癫痫（类卒中的主要原因）；
偏头痛：主要表现为发作前视物有闪光感、发作时可有局部神经症状，如失语或偏身感觉减退；
感染性脑膜炎；
中暑；
脊髓硬膜外肿物；
痴呆；
表现为类似卒中急性起病的局灶性神经功能缺陷

类卒中的发病率因环境不同而异，大概为25 - 26%，在年轻患者（平素健康者）中，类卒中症状更为常见。在治疗有时间依赖的情况下（从症状出现到溶栓的时间窗仅为4.5小时），类卒中被诊断为卒中并接受再灌注治疗的情况并不少见。

过去的数十年中，功能性神经系统疾病逐渐增多，占所有类卒中的28-30%，其中40%以上的心因性卒中是转换障碍（conversion disorder）。对“器质性疾病”与“功能性疾病”的迅速识别具有挑战性。临床床旁查体“阳性”体征和功能神经影像学及其他先进的神经成像技术、脑电图（EEG）可能对医生有帮助。类卒中症状和神经功能症状是急症患者的一个新兴亚群。所有类卒中症状的诊断和治疗都需要多学科的介入。

虽然功能性神经障碍被列为一种少见疾病，但研究人员却发现，功能性神经症状在临床诊疗中经常出现。诊断功能性神经障碍的关键一步是详细的床旁神经系统检查，旨在排除器质性体征、识别提示功能障碍的阳性体征。必须进行颅脑CT扫描和更高级别的神经影像学检查。在可能发生漏诊的紧急情况下，应考虑溶栓。

一般认为，时间窗内排除禁忌后，使用阿替普酶静脉溶栓（IV rt - PA）不会给类卒中带来好处，而且可能增加出血风险。但是，有文献数据显示类卒中患者使用IV rt - PA可获得良好的临床结局，而且治疗后颅内出血的发生率低；另外，溶栓的潜在好处在于，缺血性卒中患者从中的获益可能高于类卒中患者所面对的并发症风险。因此，建议临床医生不应该因为怀疑患者是类卒中而延迟溶栓。

自此，文章开头的问题也就无需再做回答啦~

“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。