体检发现肺结节,请避免不必要的过度医疗

2021
03/10

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e药安全
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对于小结节处在肺叶较靠近中央的位置,切不可采取一刀切的“肺叶切除术”,若术中病理证实是良性的,这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。


生病时,很迷茫不知道要去医院的哪个科;看病时,稀里糊涂做了一堆检查;体检时,被医生的一句“需要做手术”吓得心惊肉跳……这些经历你可曾有过?

 

 
日本医疗经济记者室井一辰在《100种过度医疗大公开》一书中,历数了美国医师协会公布的百种“过度医疗行为”:不要做没意义的X线胸片,肺癌的CT检查不要过于频繁,30岁以下女性不需要做HPV检查,给未来寿命不足10年的人做癌症筛查等;美国《公共科学图书馆》曾杂志刊登了一项调查,研究人员对2000多名美国医生访问发现,大多数人认为15%-30%的检查和治疗是重复、不必要的。 肺癌是我们科普的重点内容之一,今天结合我的专业,讲讲肺癌诊疗过程中最为明显的过度医疗行为——过度拍摄CT以及一刀切。

过度拍摄CT
LDCT最佳筛查方法
讲“过度医疗”,那么首先我们需要说清楚CT在肺癌筛查中的意义。
1.X线胸片检查对于早期肺癌来说漏诊率很高。在正位胸片上,约43%的肺部面积与心脏、纵隔、横膈等组织重叠,一些早期肺癌难以发现。胸片也缺乏密度对比,肺癌纵隔淋巴结转移灶的发现率较低。此外,即使胸片发现肿物,也不能明确其准确位置、性质和分期等。所以 X线作为肺癌筛查是没有意义的
2. 低剂量螺旋CT(LDCT),是早期肺癌筛查的最佳方法,CT的优势我们在之前很多文章中都有提及。 国际早期肺癌行动计划(I-ELCAP)证实,低剂量螺旋CT(LDCT)所发现的肺癌中85%为I期肺癌,经手术切除后其10年预期生存率可达88%; 美国国立肺癌筛查研究(NSLT)指出,LDCT筛查可以预防肺癌的死亡或者至少将患者的生存期延长十多,并且筛查肺癌高危人群可以降低肺癌死亡率。 通过早期筛查,被诊断为0至I期(微浸润之前)患者占比很大,这部分患者只需要通过胸腔镜等微创手术方式,便能成功的彻底切除病灶,术后恢复情况良好,几乎所有患者都能长期生存。 相比那些中晚期患者,早期患者所获的治疗收益比是最大的。
肺癌筛查有指征

目前的研究数据显示,大部分肺癌患者都发现于高危人群里,对于年龄≥20岁,有吸烟史(长期接触二手烟,等同于吸烟)、患癌家族史、高危职业暴露史以及慢阻肺等,这类人群建议每年做一次低剂量螺旋CT筛查。另外,越来越多的医护人员以及群众认识到CT在肺癌筛查中的意义,单位没有把CT作为常规体检项目,很多都自费筛查,这是好事。但是呢,很多人并没有认识到CT是放射性检查,再低剂量对身体多少都是有害的,我们单位比较早采用CT体检, 不少年轻职工年年采用CT体检1次,这个就有点“过了”,如果从20多岁筛查到80多岁,即便放射剂量很低,累积的低剂量辐射也会对人体健康造成一定损害。 更何况,多数肺癌并不会在一两年内突然发生。对于这类年轻人群,我们建议如果没有发现异常,则不需要每年都做,3-5年后再做一次即可。另外, 体检发现结节后,很多人对其认识不足,常常会过于频繁复查CT,下面几个例子比较有代表性: 1.有个同事28岁,17年体检发现微小结节约2.5mm,在两年内做了4次,明显多了; 2.男性患者46岁,体检发现纯磨玻璃结节6mm,立马到各大医院复查,因为结节比较小,打印的胶片很难获取更多信息,回到我们医院复查还是需要再做CT; 3.女性患者42岁,体检发现混杂磨玻璃结节5mm,建议3个月复诊,复诊时到了非专门看肺结节的科室,开了一个胸部增强CT检查,一方面增强CT获取的信息很少、另一方面增强CT辐射剂量高。


肺结节“一刀切”

 

 
随着检测水平的提高,越来越多微小的结节在体检中被发现。也不知从何时起,小结节潜移默化地成为了肺癌的前兆。于是乎,体检发现肺结节就成了很多人的心病,“医生,我肺部有小结节,麻烦您帮我手术切除吧,以免留有后患。”在门诊此类声音不绝于耳。其实, 我们在业内交流时,不说肺结节发病率(生病了),而是说发现率(不一定是生病了);我们的一组数据是正常人群发现率43%,需要复查的结节约20%,5%可能是高危结节,2%是早期肿瘤,也就是说 大部分的结节都是没有问题的
对于体检发现结节,重视是好事情,但不能将肺结节与肺癌划等号,亦不能觉得多数是没有问题的而不去复查。那么如何复查随访?
目前,低剂量螺旋CT可以发现最小3-4毫米的小结节(甚至更小),此时从影像形态上来看,不能精确分辨出结节的良恶性,按照目前国际上认可的标准可以定期随访,不需要盲目手术切除。如果结节的直径在5-10毫米,则需要请有经验的医生结合结节的大小、形态、位置、高危因素做出充分评估,并给予进一步的个体化处理。另外,对于小结节处在肺叶较靠近中央的位置,切不可采取一刀切的“肺叶切除术”,若术中病理证实是良性的,这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。
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关键词:
过度医疗,肺结节,体检,CT,筛查

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