急诊遇到这样的影像,你会怎么考虑?

2021
03/10

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肠气囊肿可伴发肠梗阻,穿孔、出血与张力性气腹。发生率约为 3%,如有伴发症时则应行相应的手术治疗,切除严重病变的肠段是主要的手术方式。




当急诊见到这样的影像图片的时候,我们第一反应是什么?



病例介绍

患者性别:男,54 岁 。
因「腹痛伴呕吐咖啡样物 3 天」于 2019 年 07 月以「急性弥漫性腹膜炎:空腔脏器穿孔?」收住院。既往 1 年前因胃穿孔在住院手术治疗,治愈出院。
自诉于 3 天前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐咖啡样物数次,纳差,腹痛由上腹部开始,随后腹痛漫延至全腹疼痛。
无尿频、尿急、尿痛、血尿、黄疸、发热、腹泻、黑便、胸闷、气促、心悸等症状。未行特殊治疗,腹痛无好转。病程中,患者精神、饮食差,大便未解,小便正常。 
入院查体:
T:36.5℃;P:72 次/分;R:17 次/分;BP:100/80 mmHg;WT:56 kg;
一般情况不佳,体质消瘦。腹饱满,板状腹,腹部未见浅表静脉曲张、胃肠型及其蠕动波,全腹部压痛、反跳痛及肌紧张,以上腹部为明显,肝脾触诊不理想(腹肌紧张),未扪及包块,Murphy's 征阴性。肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及,未闻及气过水声。
辅助检查:
门诊腹部 CT 平扫示:
  1. 肝脏周围及腹腔大量游离气体影,腹腔大量水样密度影,肠系膜密度增高,考虑空腔脏器穿孔并腹膜炎、腹腔大量积液
  2. 胃明显扩张并大量气液平面,食管下段扩张,请结合临床。
  3. 肝、胆、胰、脾、双肾 CT 平扫未见确切异常。

     
影像学图片如下:

入院急查心梗三联示肌红蛋白:693.38 ng/mL;糖类抗原 125:54.4 U/mL;电解质示磷:2.29 mmol/L, 钾:2.66 mmol/L, 氯:76 mmol/L, 二氧化碳结合率:39.1 mmol/l;
肾功能示尿素氮:15.3 mmol/L, 肌酐:169.2 umol/L, 尿酸:747 umol/L, 胱抑素C:1.28 mg/L;血细胞分析、肝功、血糖、凝血功能、输血前检查、血淀粉酶均示未见异常。
临床诊断:1. 急性弥漫性腹膜炎原因待查:空腔脏器穿孔?2. 肾前性肾功能不全?3. 电解质紊乱; 
急诊手术

探查术口进入,探查腹腔广泛粘连,有渗液。钝锐结合分离粘连带,探查见胃扩张达髂前上棘。
距回盲部 20 cm 处有约 50-60 cm 回肠壁表现为似肥皂泡样气性囊肿,触之如海绵,肠管明显受压,管腔梗阻,无法通过肠内容物,行狭窄断切除吻合。
探查结肠脾区至乙状结肠均有肠气囊肿表现,管腔无梗阻;探查左侧腹腔有多个包裹性积液,予切开吸净积液。
用约生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后,于右结肠旁沟及盆底分别留置一引流管引流。术后抗感染、补液、对症支持治疗。治愈出院。
         
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出院诊断:1. 肠气囊肿症并机械性肠梗阻;2. 急性弥漫性腹膜炎;3. 肠粘连;4. 腹腔多发包裹性积液;5. 胃扩张 6. 营养不良;7. 电解质紊乱;8. 肾前性肾功能不全;
病例分析

肠气囊肿症 (pneumatosis cystoides itestinalis) 是一少见病,其特征为肠壁或系膜上有多个黏膜下或浆膜下气囊肿,它又被称为囊性淋巴积气症, 腹膜淋巴积气症, 肠气囊肿,肠大气肿等。
[病因和病理]
本病的发病原因尚不十分清楚,仅有各种推论。
1. 机械学说:认为气体系自损破胃肠道黏膜进人肠壁,沿组织间隙扩散到黏膜下或浆膜下。
但引起胃肠黏膜损破的病变甚为常见,而肠气囊肿症却很少见。在动物实验中亦未能得到证实。
2. 肺部学说:有学者认为气体来自破裂的肺泡进人纵隔,再沿主动脉、肠系膜血管的周围间隙到达肠系膜,胃肠韧带和肠壁浆膜下,但多数有气囊肿病人并无肺部疾病。
3. 细菌学说:认为肠气囊肿系由于肠壁淋巴管内细菌感染而形成,有报道自肠气囊肿内培养出肠道产气荚膜杆菌; 
也有人在动物实验中向腹腔或肠壁内注人产气荚膜梭状芽孢杆菌 ( C. perfringens),造成了肠气囊肿的模型,但在临床上未能证实肠气囊肿与细菌感染有直接的关系。
4. 营养失调学说:认为食物中缺乏某些物质,或碳水化合物代谢障碍等可能导致肠腔内酸性产物增多,并使肠黏膜通透性增加,酸性产物与肠壁淋巴管内碱性碳酸盐结合产生二氧化碳气,与血中的氮气交换而形成气性囊肿,这一推论在人体中也未得到证实。
肠气囊肿可分为原发、继发与婴儿型。
原发型约占 15% 不伴有其他胃肠道疾病; 
继发型常与炎性肠道疾病,阻塞性疾病,腹部钝性伤,内镜检查,肠缺血,以及一些肠外疾病如慢性阻塞性肺疾患等并存;
婴儿型实际上是继发性但将其分出作为单一类型。
气囊肿多见于回肠,其次为结肠,也可在胃、十二指肠、肠系膜、肝胃韧带、镰状韧带、大网膜等处发生。甚至累及自食管至肛门整个胃肠道,浆膜下囊肿较黏膜下气囊肿为多见。
形如淋巴管瘤或肥皂泡状,触之有如海绵,直径为数毫米至数厘米,可以簇杂在一起,有的带蒂,呈节段状分布。
囊壁薄,有单层扁平或立方细胞,其周围组织内可见有单核细胞、多核巨细胞等,囊与囊间的气体不沟通,以氮气为主。


[临床表现]
肠气囊肿本身并无特殊的症状,多以伴随的疾病症状为主,如溃疡病合并幽门梗阻、炎性肠道疾病、胃肠道肿瘤等。
有时可有类似肠激惹综合征 ( rritable bowel syndrome) 的症状,如腹部隐约不适、便秘、腹泻、呕吐、气胀、体重下降等。有时可由于气囊肿突人至肠腔或影响了肠的蠕动出现部分肠梗阻的症状。
肠气囊肿有时可自行破裂而出现气腹但并无腹膜炎的表现。
Jamart 报告结肠气囊肿病人,50% 有腹泻,56% 有血便,而小肠气囊肿病人 60% 有呕吐,59% 有腹胀,55% 有体重下降,53% 有腹痛。
在儿童,继发于坏死性小肠结肠炎,主要的症状是腹泻。由于无特异性的症状,肠气囊肿常是在剖腹探查或进行其他检查时始被发现。
在结肠气囊肿,纤维内镜检查可见多个透明、可压缩的囊肿,表面光滑完整,基底较宽,挤压破裂后可发出破裂声,囊肿随之消失,内镜检查时可同时行黏膜活检。
直立位腹部 X 线平片,肝曲或脾曲部可见气囊肿或游离气腹,小肠肠腔充气处还可看到许多沿肠管分布的大小不等气泡状透明区。
X 线钡剂检查可见肠壁边缘有不规则的多发充气性缺损,由于囊肿位于肠壁黏膜下或浆膜下,透明区往往超过钡剂的边缘,可与突向肠腔引起充盈缺损的息肉或肿瘤相鉴别。
如在肝横膈间有小肠肠襻是小肠气囊肿的典型表现,称 Chilaiditi 征,约 15% 的病人有此征象。
计算机扫描 (CT) 对诊断肠气囊肿甚有帮助,能鉴别肠壁内囊肿与肠腔内囊肿,B 型超声对肠气囊肿也有较高的诊断价值。


[治疗]
无明显症状的原发性肠气囊肿症,无需特殊治疗。
如有明显的腹部不适,腹胀、腹泻等症状时,For-gacs (1973) 建议行高压氧治疗,吸入 2.5 个大气压的氧,每天 1 次,每次 2 小时,病人的血氧分压达 200 mmHg, 可获囊肿自行消失的效果。
其机制是血中高浓度氧藉梯度弥散将囊内以氮气为主的非氧气体消除,氧进人囊肿后很快被组织代谢利用、消失。
肠气囊肿可伴发肠梗阻,穿孔、出血与张力性气腹。发生率约为 3%,如有伴发症时则应行相应的手术治疗,切除严重病变的肠段是主要的手术方式。
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关键词:
气囊肿,腹膜炎,胃肠道,急诊,影像,症状

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