术前接受β受体阻滞剂治疗的患者,建议围手术期继续β受体阻滞剂治疗。未使用 β受体阻滞剂的患者,可预防性使用胺碘酮和(或)他汀类药物。房颤治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。
我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题,据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多,有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老(aging)、共病(同时患2种以上慢性病,multiplechronic conditions,MCC)、衰弱(frailty)等多方面因素,手术发生不良事件的风险显著增加。因此,老年人是否需要手术,如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态,成为重点关注的问题。
第三部分
ICU老年患者常见并发症的诊断与处理
二、循环管理
一、术后高血压
1. 诊断标准:术后高血压(或术后急性高血压)是指术后出现的血压明显升高,一般发生在术后2 h 之内、持续时间一般<6 h[24]。术后高血压目前并无统一的诊断标准,通常非心脏手术患者收缩期血压(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张期血压(DBP)>110 mmHg,或者SBP、DBP较基础值升高>30%时应予以治疗;心脏手术患者血压(BP)>140/90 mmHg 或平均动脉压(MAP)>105 mmHg 时应予以治疗[25⁃26]。
2. 发生率及危害:术后高血压发生率随诊断标准和手术人群而不同。文献报道的发生率在颈动脉内膜剥脱术后为 9%~58%、腹主动脉瘤术后为25%~85%、择期非心脏手术后为5%~20%[25⁃27]。如不及时治疗可能会导致神经系统、心血管系统和手术部位的严重并发症风险增加[25⁃26,28]。
3. 危险因素和预防:
在患者方面,高龄、术前合并高血压和血管疾病者容易发生术后高血压。
在手术方面,接受心脏手术、头颈部手术及大血管手术患者容易发生术后高血压。
在麻醉管理方面,镇痛不足、血管内容量过多、麻醉苏醒、药物不良反应、术后低体温、寒战、缺氧、高碳酸血症、膀胱扩张等容易导致术后高血压。
预防应针对相应的危险因素,包括术前控制高血压、术中充分镇痛、维持体温正常和恰当的血管内容量管理,术后避免缺氧、二氧化碳蓄积,并及时控制升高的血压等[25⁃26,28]。
4. 治疗:目前尚无关于术后高血压治疗的推荐目标血压值。有研究认为控制 SBP<160 mmHg 对于改善预后有帮助,但是采用个体化血压管理可能更 为 有 利 ,例 如 避 免 血 压 升 高 超 过 基 础 值 的30%[25]。
首先应治疗引起高血压的病因[25]。例如,良好的镇痛可以降低术后高血压发生率和治疗高血压[25,29]。术后高血压治疗的理想药物应符合快速起效、可控性强、作用时间较短、安全方便的特点。常用药物包括硝酸甘油、乌拉地尔、钙通道阻滞剂、β⁃受体阻滞剂等[25⁃26,28,30]。
术后高血压的治疗应个体化,目标血压值及降压速度取决于患者年龄、基础血压、手术种类及终末器官受影响的情况。
心脏或颅内手术后患者,嗜铬细胞瘤或自主神经高反应患者,以及合并肺水肿或急性冠脉综合征的患者应迅速控制血压;相反,合并高血压脑病或脑卒中的患者应缓慢降压,颅内压增高的患者应谨慎降压,必要时咨询神经科医师。高龄及基础血压较高患者的目标血压值应适当升高[31]。荟萃分析显示硝普钠和尼卡地平均可以有效降低后负荷,但是尼卡地平组心脏指数更高、肺动脉压更低[32]。还有研究显示[33⁃34],尼卡地平在控制急性高血压有效率方面要优于艾司洛尔。常用静脉抗高血压药物见表1。
【推荐意见】 密切监测术后血压,有利于发现急性高血压;根据患者情况积极进行个体化血压管理有助于改善患者预后。短效钙通道阻滞剂在控制术后急性高血压方面可能具有一定优势。
二、术后心房纤颤
1. 发生率及危害:
心房纤颤(房颤)是老年患者术后最常见的心律失常,其发生率在非心脏手术中为 0.4%~26.0%[35],在心脏手术中达 35.0%[36]。术后房颤的发病高峰在术后2~4 d,94%发生在术后6 d内[37]。术后房颤发生伴随死亡率增加、住院时间延长和医疗费用增加[35⁃37]。
2. 危险因素:
高龄是术后房颤最强烈的预测因素[38]。在手术因素中,手术种类的影响最明显,心脏手术术后房颤发生率明显高于非心脏手术[36];在非心脏手术中,以胸内手术和大血管手术风险最高[38]。
3. 预防:
对于术前接受β受体阻滞剂治疗的患者,围手术期继续使用β受体阻滞剂治疗可减少术后房颤的发生[39]。不同β受体阻滞剂的效果并未发现明显差异。
对有β受体阻滞剂治疗禁忌证的患者,可考虑预防性使用胺碘酮。
围手术期预防性使用胺碘酮可减少胸科术后房颤的发生率[40],但不减少死亡率和卒中发生率[39]。静脉给予硫酸镁可减少术后房颤发生率并缩短术后住院时间,但更新的荟萃分析显示[41],硫酸镁对减少术后房颤发生无效。一项纳入12项关于非心脏手术患者的荟萃分析显示[42],围手术期使用他汀类药物可以降低术后新发房颤风险。这一结果与另外一项针对心脏手术患者的荟萃分析结果相似[43]。尽管有研究显示抗氧化剂(如维生素C和鱼油)可能具有降低房颤发生率的作用,但是上述干预措施的有效性仍不确定[44⁃46]。
4.治疗:
治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。
当房颤持续超过48 h,应该考虑抗栓治疗以减少脑卒中及全身血栓栓塞性疾病的风险[47]。
术后房颤的抗栓治疗还要考虑出血风险,权衡利弊。对于房颤伴快室率的患者,在排除低心排综合征后,可给予β受体阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛或胺碘酮控制心室率,心室率控制目标在 80~100 次/min[47]。
节律控制适用于达到心率控制目标后仍有症状的患者,使用最大耐受剂量药物仍不能达到心率控制目标的患者,以及使用心率控制药物出现明显不良反应(如低血压)的患者。
新发房颤且转复风险低时(如年轻、无心脏结构异常、无心房扩大),可以考虑转复,方法包括药物转复和电转复。普罗帕酮、氟卡因、胺碘酮、多非利特和伊布利特可作为转复药物[47]。
【推荐意见】术前接受β受体阻滞剂治疗的患者,建议围手术期继续β受体阻滞剂治疗。未使用 β 受体阻滞剂的患者,可预防性使用胺碘酮和(或)他汀类药物。房颤治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。
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