老年围术期指南（2020版）（十二）ICU老年患者常见并发症的诊断与处理

我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

第三部分

ICU老年患者常见并发症的诊断与处理

二、循环管理

一、术后高血压

1. 诊断标准：术后高血压（或术后急性高血压）是指术后出现的血压明显升高，一般发生在术后2 h 之内、持续时间一般<6 h［24］。术后高血压目前并无统一的诊断标准，通常非心脏手术患者收缩期血压（SBP）>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张期血压（DBP）>110 mmHg，或者SBP、DBP较基础值升高>30%时应予以治疗；心脏手术患者血压（BP）>140/90 mmHg 或平均动脉压（MAP）>105 mmHg 时应予以治疗［25⁃26］。

2. 发生率及危害：术后高血压发生率随诊断标准和手术人群而不同。文献报道的发生率在颈动脉内膜剥脱术后为 9%~58%、腹主动脉瘤术后为25%~85%、择期非心脏手术后为5%~20%［25⁃27］。如不及时治疗可能会导致神经系统、心血管系统和手术部位的严重并发症风险增加［25⁃26，28］。

3. 危险因素和预防：

在患者方面，高龄、术前合并高血压和血管疾病者容易发生术后高血压。

在手术方面，接受心脏手术、头颈部手术及大血管手术患者容易发生术后高血压。

在麻醉管理方面，镇痛不足、血管内容量过多、麻醉苏醒、药物不良反应、术后低体温、寒战、缺氧、高碳酸血症、膀胱扩张等容易导致术后高血压。

预防应针对相应的危险因素，包括术前控制高血压、术中充分镇痛、维持体温正常和恰当的血管内容量管理，术后避免缺氧、二氧化碳蓄积，并及时控制升高的血压等［25⁃26，28］。

4. 治疗：目前尚无关于术后高血压治疗的推荐目标血压值。有研究认为控制 SBP<160 mmHg 对于改善预后有帮助，但是采用个体化血压管理可能更 为 有 利 ，例 如 避 免 血 压 升 高 超 过 基 础 值 的30%［25］。

首先应治疗引起高血压的病因［25］。例如，良好的镇痛可以降低术后高血压发生率和治疗高血压［25，29］。术后高血压治疗的理想药物应符合快速起效、可控性强、作用时间较短、安全方便的特点。常用药物包括硝酸甘油、乌拉地尔、钙通道阻滞剂、β⁃受体阻滞剂等［25⁃26，28，30］。

术后高血压的治疗应个体化，目标血压值及降压速度取决于患者年龄、基础血压、手术种类及终末器官受影响的情况。

心脏或颅内手术后患者，嗜铬细胞瘤或自主神经高反应患者，以及合并肺水肿或急性冠脉综合征的患者应迅速控制血压；相反，合并高血压脑病或脑卒中的患者应缓慢降压，颅内压增高的患者应谨慎降压，必要时咨询神经科医师。高龄及基础血压较高患者的目标血压值应适当升高［31］。荟萃分析显示硝普钠和尼卡地平均可以有效降低后负荷，但是尼卡地平组心脏指数更高、肺动脉压更低［32］。还有研究显示［33⁃34］，尼卡地平在控制急性高血压有效率方面要优于艾司洛尔。常用静脉抗高血压药物见表1。

【推荐意见】 密切监测术后血压，有利于发现急性高血压；根据患者情况积极进行个体化血压管理有助于改善患者预后。短效钙通道阻滞剂在控制术后急性高血压方面可能具有一定优势。

二、术后心房纤颤

1. 发生率及危害：

心房纤颤（房颤）是老年患者术后最常见的心律失常，其发生率在非心脏手术中为 0.4%~26.0%［35］，在心脏手术中达 35.0%［36］。术后房颤的发病高峰在术后2~4 d，94%发生在术后6 d内［37］。术后房颤发生伴随死亡率增加、住院时间延长和医疗费用增加［35⁃37］。

2. 危险因素：

高龄是术后房颤最强烈的预测因素［38］。在手术因素中，手术种类的影响最明显，心脏手术术后房颤发生率明显高于非心脏手术［36］；在非心脏手术中，以胸内手术和大血管手术风险最高［38］。

3. 预防：

对于术前接受β受体阻滞剂治疗的患者，围手术期继续使用β受体阻滞剂治疗可减少术后房颤的发生［39］。不同β受体阻滞剂的效果并未发现明显差异。

对有β受体阻滞剂治疗禁忌证的患者，可考虑预防性使用胺碘酮。

围手术期预防性使用胺碘酮可减少胸科术后房颤的发生率［40］，但不减少死亡率和卒中发生率［39］。静脉给予硫酸镁可减少术后房颤发生率并缩短术后住院时间，但更新的荟萃分析显示［41］，硫酸镁对减少术后房颤发生无效。一项纳入12项关于非心脏手术患者的荟萃分析显示［42］，围手术期使用他汀类药物可以降低术后新发房颤风险。这一结果与另外一项针对心脏手术患者的荟萃分析结果相似［43］。尽管有研究显示抗氧化剂（如维生素C和鱼油）可能具有降低房颤发生率的作用，但是上述干预措施的有效性仍不确定［44⁃46］。

4.治疗：

治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。

当房颤持续超过48 h，应该考虑抗栓治疗以减少脑卒中及全身血栓栓塞性疾病的风险［47］。

术后房颤的抗栓治疗还要考虑出血风险，权衡利弊。对于房颤伴快室率的患者，在排除低心排综合征后，可给予β受体阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛或胺碘酮控制心室率，心室率控制目标在 80~100 次/min［47］。

节律控制适用于达到心率控制目标后仍有症状的患者，使用最大耐受剂量药物仍不能达到心率控制目标的患者，以及使用心率控制药物出现明显不良反应（如低血压）的患者。

新发房颤且转复风险低时（如年轻、无心脏结构异常、无心房扩大），可以考虑转复，方法包括药物转复和电转复。普罗帕酮、氟卡因、胺碘酮、多非利特和伊布利特可作为转复药物［47］。

【推荐意见】术前接受β受体阻滞剂治疗的患者，建议围手术期继续β受体阻滞剂治疗。未使用 β 受体阻滞剂的患者，可预防性使用胺碘酮和（或）他汀类药物。房颤治疗的目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律。