应用动态变量指导围手术期液体管理

2021-03-09 米勒之声

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通过校正前负荷准确地预测液体反应性而不需要实际输液的其他变量显然具有非常重要的临床价值。

引言

围术期液体管理是临床麻醉的重要组成部分，影响患者的术后转归，但临床上还存在诸多问题和争论，比如如何精准判断患者的容量状态？如何判断容量不足或过度？限制性输液策略好还是宽松型输液策略好？等等。下面分享一篇发表在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide Perioperative FluidManagement供大家参考，不当之处请不吝赐教。

应用动态变量指导围手术期液体管理

静脉输液是麻醉期间病人管理的一个重要组成部分。这种做法有很强的临床依据，因为在手术前或手术中出现的血容量减少是发病率和死亡率的主要原因。为了预防这种低血容量的风险，大量的静脉输液是经常使用的，特别是在大手术期间。然而，近年来越来越多的证据表明，对围术期液体管理过于“宽松”的做法可能会导致并发症增加和患者预后恶化。另一方面，在腹部大手术后，为实现零液体平衡而设计的“限制性”策略可能会导致更高的急性肾损伤发生率。术中液体管理的“自由”和“限制性”方法似乎与急性肾损伤、发病率增加、30天死亡率、费用、住院天数增加等同样相关，这些最近的研究提出了一个建议，在最近发表在《anethesiology》上的一篇关于围术期液体治疗的临床焦点综述中重复了这个建议，即围手术期液体疗法应该保持“适度宽松”。

虽然有关围术期液体管理的一般原则建议确实提供了有用的总体指导，但它们未必有助于在任何特定时刻确定患者的个体化需求。这可能部分解释了观察到的麻醉医师个体术中输液的显著变异性。这种显著变异性更多地是由麻醉医师个人的偏好而不是由患者和手术特征驱动，这一事实似乎强调了需要更多的基于生理的变量来指导个性化的围手术期输液并使其更精确。

液体反应性概念

当出现以下两种情况时，需要输液：

（a）患者需要增加灌注量；

（b）患者需要输液来增加心输出量（CO）（“液体反应”）。

然而，清醒的现实反复不断地证明，只有大约50%的高风险外科和危重病患者的输液会增加CO。因此，我们对大约一半的患者常规使用不必要的和潜在有害的输液。这也意味着，我们一直使用反映难以捉摸的左心室前负荷的传统工具来指导液体管理，不能准确地确定液体的个性化需要。通过确定患者的“液体反应性”状态，可以更好地评估这些需求。

流体反应性是指前负荷的改变对每搏量（SV）的影响程度，最好用单个左心室功能曲线的斜率来描述（图1）。当患者处于曲线的陡峭部分（“应答者”）时，输液预计会增加SV。然而，当患者处于该曲线的平坦部分（“无反应”）时，输液将不起作用，应该使用其他形式的心血管支持方式以改善血流动力学稳定性。

液体反应性最好通过测量快速输液（或液体冲击）（fluid challenge）后CO的变化来确定。快速输液可能包括不同的液体类型（胶体或晶体）和量（500、250和100 ml），CO或SV增加10%或15%被视为试验阳性。这些明显的变异性可能会影响“应答者”或“无应答者”的定义。此外，使用快速输液来确定液体反应性还有一些其他缺点：

（a）需要使用（最好是连续的）CO监测仪；

（b）在50%的情况下，测试将是阴性的，并且当经常重复时，可能会出现以下情况：导致非预期的容量过负荷；

（c）当给“无反应者”输液时，可能会由于血液稀释导致氧气输送量的不明减少；

（d）必须主动启动，并且只能提供间歇性信息。

通过校正前负荷准确地预测液体反应性而不需要实际输液的其他变量显然具有非常重要的临床价值。