老太太如何发生“肋骨骨折”的呢?会不会是由于“肋骨骨折”引发的疼痛而导致“呼吸困难”呢?答案自然没那么简单。
病例小故事
这天,心脏科病房收入一位76岁的老太太,主诉“活动时气促、乏力1月”,进一步询问陪同家属,家属边回答边寻找其他医院的化验检查报告,说是“老太太还被检查出肋骨骨折……外院治疗一周未见好转……”追问患者家属“老太太近期有无外伤磕碰”,家属立即否认。这可奇怪了,老太太如何发生“肋骨骨折”的呢?会不会是由于“肋骨骨折”引发的疼痛而导致“呼吸困难”呢?答案自然没那么简单。
老太太入院时的生命体征为:体温37.0℃、心率98次/分、呼吸频率18次/分、血压110/72mmHg,神清,精神差,贫血貌,皮肤黏膜未见黄疸、皮疹、出血点,各组浅表淋巴结未触及肿大,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双肺未闻及干湿性啰音,双下肢轻度可凹陷性水肿。
再来看一看她在外院的化验检查结果:
血常规:红细胞3.08×1012/L,血红蛋白92g/L,白细胞5.46×109/L,血小板283×109/L;
肝肾功能:总蛋白98.2g/L,白蛋白22.5g/L,球蛋白75.7g/L,尿素氮4.5μmol/L,肌酐78μmo/L,尿酸400μmol/L;
N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)3897pg/ml,肌钙蛋白I(cTnI)0.006ng/ml(0-0.02ng/ml);
胸部X线提示左侧第7肋骨骨折;
心电图:窦性心律,I°AVB,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3异常Q波,电轴右偏;
超声心动图:左室射血分数正常低限(55%),双房增大,左右室心肌病变,左室舒张功能限制性障碍,心包积液(少量)。
老太太的肝功能提示球蛋白过高,为什么呢?进一步查血清免疫固定电泳发现M蛋白(IgGλ型),血β2微球蛋白7469ng/ml,尿本周蛋白为阴性。总结一下拿到的化验检查结果——这不是“心肌淀粉样变性”吗?是否由“多发性骨髓瘤”所致呢?
经过一系列对症治疗,老太太的心功能有所改善,能够承受“骨髓穿刺和活检”检查,家属同意进行该检查以进一步明确诊断。
接下来,骨髓分类结果提示幼稚浆细胞占22%,考虑多发性骨髓瘤可能性大;
骨髓病理活检:镜下造血组织约占40%,三系可见,巨核细胞2-4个/HPF,造血组织间浆细胞样细胞增多,符合浆细胞骨髓瘤;
免疫分型:浆细胞占有核细胞总数的24.3%,CD38++,部分CD138+,CD56+、CD117+、部分CD200+、CD19-,胞内免疫球蛋白λ轻链限制性表达,提示为单克隆浆细胞。
多发性骨髓瘤的骨髓分类图,主要为浆细胞。来源于ClinicalKey数据库
到这里,老太太的初步诊断明确:多发性骨髓瘤(IgGλ型)、贫血、肋骨骨折、心肌淀粉样变性。接下来,她就被转入血液科进行进一步的评估和治疗了。
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