一分钟、一幅图便知冠脉狭窄意义

如果仅用一幅冠脉造影的一分钟图像就计算出QFR，那就可能会大大增加QFR的可行性。由于QFR计算是假定参考血管的大小呈线性递减的，所以当存在有生理学意义的分支时，诊断的准确性会降低。 

那么如何提高一幅造影图评估冠脉中等程度狭窄患者的FFR计算的诊断准确性呢？ 

为解决这一难题，涂圣贤教授团队提出了一种人工智能算法，可自动描绘出主要的心外膜冠状动脉的轮廓，包括分支血管。根据Murray分叉分形定律重建了逐步降低的参考直径函数，并将其用于QFR计算。这一算法在FAVOR II中国研究人群中进行了此基于Murray法则的QFR（μQFR）的验证。分别计算出两个冠脉造影投射角度图像的μQFR，从冠脉造影图像质量最佳的那幅开始。血流动力学显著的冠脉狭窄定义为FFR≤0.80（压力导线）。

一共有306例患者，成功计算出了330支血管的μQFR。μQFR和FFR之间的相关性非常好（r=0.90，p<0.001），一致性很高（均差= 0.00±0.05，p=0.378）。μQFR识别血液动力学显著狭窄血管的准确性为93.0％，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为87.5 ％、96.2％、92.9％、93.1％、23.0和0.13。

如果使用次优血管造影图像计算会略微降低μQFR的诊断准确性（AUC=0.97 vs 0.92，差异=0.05，p<0.001）。μQFR计算的观察者内部和观察者之间的差异分别是0.00±0.03和0.00±0.03， μQFR的平均分析时间为67±22 s。

先来了解一下冠脉造影从解剖学到生理学发展的历史。

（这张图在冠脉生理学上标注的年代略有出入） 

从1958年第一幅冠脉造影观察到狭窄是用肉眼的，到了1980年代开始使用QCA来代替人为估计狭窄的时代，1990年代能够用平板提高图像质量和DICOM来储存，随后有了IVUS和OCT进入腔内来评估病变性质。也就是说，当前冠脉狭窄的解剖学诊断达到了非常精准的时代。

但随着冠脉血流动力学的研究，发现狭窄80%不一定要植入支架，而有些50%的狭窄却需要植入支架。所以，对于稳定型冠心病患者来说，狭窄植入支架的指征是≥90%，50%-89%狭窄植入支架需要有缺血证据或血流动力学有意义。

下面这两张图是比较精确的冠脉狭窄生理学评估发展的历史。

生理学评估也从有压力导丝到计算机辅助，从充血到不充血，从有创到无创。而无创从CTFFR、QFR到UFR、OFR，不断地融合冠脉狭窄的影像学评估和生理学评估。

涂圣贤教授团队这次发布的uQFR，一分钟、一幅图就能够简单快捷的计算出冠脉狭窄的血流动力学意义。如果类似这样的算法在导管室中广泛应用，个人认为冠脉介入将全面迈入解剖+生理学评估时代。

最后还得把以前韩国Park教授的故事给大家再讲一遍，我们是不是都应该成为FFR的believer？

2020初《EuroIntervention》杂志刊登了韩国峨山医学中心的Park教授的一篇名为“How I became an FFR believer”，来看看这位国际大牌教授是如何将冠脉病变从影像学判断到生理学指导转变的。在2009年10月的一个现场病例演示会上，Park刚想要给一个病变植入支架，一位印度医生打断了他，向Park提出了一个非常简单的问题：“您是否测量了FFR？”。那时Park对FFR评估几乎没有经验。这是右冠中段一个肉眼看上去70-80%的弥漫性狭窄，当时正在讨论是否需要血管成形术。那时，Park会毫不怀疑地决定对这种病变植入支架，并坚信对患者是有好处的。尽管如此，出于带教的目的，Park还是做了一个FFR测定。令人惊讶的是，FFR为0.84。于是Park终止了手术，术后患者进行运动负荷试验和SPECT检查，因为Park还不相信FFR的结果。但两个检查的结果均为阴性，最后患者仅选择了药物治疗。FFR首次惊艳的经历改变了Park教授以后的日常工作。 

经历过这一印象深刻的病例后，Park开始在临床实践中评估这种“视觉功能不匹配”的发生率。

FAME I研究的一个冠脉造影亚组分析表明，只有39％的显著狭窄病变（直径狭窄> 50％）其FFR≤0.80。Park教授团队也基于自己的IRIS-FFR注册研究评估了这两个关键点，1000名患者的1129个病变中，血管造影直径狭窄的准确性在非左主干病变中为66％，在左主干病变中仅为60％。他们还将此扩展到用血管内超声（IVUS）评估的患者。之前，IVUS最小管腔面积（MLA）小于4 mm²被当做支架植入的界值。结果发现，预测FFR≤0.80的更合适的临界值是IVUS MLA为2.4mm²（这是Park团队的数据），这面积可比以前报道的要小得多。更重要的是，使用更严格的MLA标准，有30％的MLA <2.4 mm²的病变其FFR仍> 0.80。MLA的总体诊断准确性仅为69％。因此，Park完全同意当前指南的建议，除非狭窄非常重（≥90％），否则建议进行FFR评估。在Park看来，解剖学评估（即使有IVUS）不能代替FFR来决定血运重建，而是用来优化支架植入的。从那时起，Park教授再也没有仅凭肉眼来评估冠脉狭窄的意义，开始常规测量FFR。

致谢：感谢涂圣贤教授提供全文和指导！

参考文献：

1.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.29592

2.DOI:10.4244/EIJV15I15A240

3.https://eurointervention.pcronline.com/article/state-of-the-art-pressure-wire-and-coronary-functional-assessment