外科患者术后疼痛的轨迹及其决定性因素

2021
03/09

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古麻今醉
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该研究表明,急性术后疼痛轨迹至少存在五种类型,主要由患者因素而非手术类型和术中药物决定。为降低术后持续性疼痛的风险,为患者制定个性化镇痛方案,仍需进行进一步研究。


 
   全球每年进行手术2.4亿例次,根据手术类型,10%~56%的手术患者发展为持续性术后疼痛。急性术后疼痛强度的增加与持续性术后疼痛的发展相关。既往流行病学研究表明,患者严重术后疼痛每增加10%,术后6个月时疼痛强度就会增加24%。随着人们对术后疼痛的重视,必须首先建立更好的术后疼痛轨迹模型,并据此预测急性和持续性术后疼痛的时间来制定个性化术后镇痛方案。为此,美国佛罗里达大学进行了一项前瞻性队列研究,研究结果作为封面文章发表于2021年3月的Anesthesiology杂志。  

背景:

   鉴于术后疼痛日益被重视,探索术后疼痛轨迹可更好的预防术后疼痛并予以个性化治疗。既往疼痛轨迹模型未考虑到社会人口学、行为因素及手术本身等重要因素所造成的影响。本研究假设存在两种以上的不同疼痛轨迹模型,评估各种手术患者急性术后疼痛的疼痛轨迹模型。  

方法

   该研究是在美国佛罗里达大学附属医院进行的一项前瞻性队列研究。研究对象包括该院2015年11月至2018年9月的整形外科、泌尿外科、结直肠、胰/胆、胸部及脊柱的手术患者。纳入标准:①年龄大于18岁;②住院时间≥72h;③术后预计生存时间超过6个月。排除标准:①预计气管插管时间超过24h;②急诊手术;③无法配合数据收集。术前对入组患者进行心理健康与行为因素的测量;记录患者的基本情况及术中用药、神经阻滞情况等因素;在术后第1天到第7天使用简要疼痛量表进行疼痛评分测量。使用JMP Pro 14和SAS 9.3进行统计分析。  

结果

   本研究共纳入360例患者,统计发现了五种不同的术后疼痛轨迹模式。表1显示了不同轨迹组患者的特征。其中,中至重度疼痛组患者比例最高,占46% (167例/360例);轻至中度疼痛组患者占24%(88例/360例);重度疼痛组患者占17%(58例/360例);轻度疼痛组患者占7% (25例/360例);疼痛减轻组患者占6% (22例/360例)。
   各疼痛轨迹组的流行病学与临床特征总结如下:①重度疼痛组:是最年轻的一组患者,平均年龄为54 ± 12岁,2/3是女性,西班牙裔人口比例最高(占58.7%)。该组患者在外科手术中的分布相对均匀;术后7d内阿片类药物的使用量和术中阿片类药物的需要量都较高。②中至重度疼痛组:患者平均年龄58±12岁,50%以上 (89例/167例)为女性,超过10%(20例/167例)的患者是非洲裔,4%(6例/167例)的患者是西班牙裔。近三分之一的该组患者(46人167人)接受了结、直肠手术治疗;患者在术后后期对阿片类药物的需求量更高。③轻至重度疼痛组:患者平均年龄为61± 13岁,超过一半的患者为男性,超过90%(81例/88例)的患者为白人,5%(4例/88例)为西班牙裔。几乎所有患者平均分布在四种外科手术:结直肠、骨科、胸/心血管和泌尿外科。④轻度疼痛组:与其他疼痛轨迹组相比,患者年龄最大,平均年龄为66±13岁;男性占四分之三(19例/25例),且所有的患者均为非西班牙裔。近40%(9例/ 25例)的患者接受结、直肠手术;轻度疼痛组在术后7天内阿片类药物需求最低。⑤疼痛减轻组:该组与轻度疼痛组相似,平均年龄为63±10岁,近70%(15例/22例)患者为男性,无西班牙裔。近三分之一(6例/22例)的患者接受泌尿科手术。
   各疼痛轨迹组与年龄(F(4,355)=6.02 PRAW<0.001;PFDR<0.001)、性别(χ2=17.6,DF=4,PRAW=0.002;PFDR=0.005)和术后阿片类药物需求(χ2=57.8,DF=4,PRAW <0.001,PFDR<0.001;表1)显著相关。各疼痛轨迹组与种族、民族、体重指数、术中用药、术前阻滞或术前阿片类药物使用无统计学意义的相关性(表1)。手术方式与疼痛轨迹组的相关性无统计学意义(χ2=16.0,DF=12,PRAW=0.173;PFDR=0.308;图1)。
   术前的心理健康和行为测量与各疼痛轨迹组在统计学上显著相关(图2)。较高的焦虑(F(4,352)=13.7,PRAW<0.001,PFDR<0.001)、抑郁(F(4,349)=8.9,PRAW<0.001,PFDR<0.001)、疼痛行为(F(4,349)=9.3,PRAW<0.001,PFDR<0.001)和疼痛灾难性(F(4,342)=10.8,PRAW <0.001,PFDR<0.001)与较重的疼痛轨迹相关。有趣的是,疼痛减轻组与轻度疼痛组、轻至中度疼痛组患者术前心理健康与行为测量评分结果无差异。
   低龄(优势比,0.94;95% CI,0.91 ~ 0.99)、女性(优势比,6.5;95% CI, 1.49 - 15.6)、焦虑(优势比,1.08;95% CI,1.01-1.14)、疼痛行为(优势比,1.10; 95% CI, 1.02-1.18)与高疼痛轨迹的可能性增加有关。术前和术中阿片类药物与术后疼痛轨迹无关。然而,各疼痛轨迹组与术后阿片类药物的使用相关;高疼痛组需要的阿片类药物是低疼痛组的4倍。
表1 不同疼痛轨迹组患者的特征

图1 手术方式和不同疼痛轨迹组的马赛克图

图2各疼痛轨迹组患者焦虑(A)、抑郁(B)、疼痛行为(C)、疼痛灾难化评分(D)的比较 

结论:

   外科患者存在多种不同的急性术后疼痛轨迹,63%的患者在术后7d内存在稳定和持续的中度或中至重度疼痛。但是,术后疼痛轨迹主要由患者因素决定,而非手术类型和术中药物所决定。

麻海新知述评

   该研究使用基于组的轨迹分析,确定了术后7d内5个不同的疼痛轨迹组。随着时间推移,有四个轨迹识别出低、低至中、中至高和高疼痛的患者,其中一个轨迹识别出术后疼痛显著减少的患者。女性和年轻患者更有可能处于稳定的中至高疼痛和高疼痛组。高疼痛组患者术前焦虑抑郁程度较高,疼痛行为及疼痛灾难化程度较高。此外,中至重度和重度疼痛组的患者术后需要更多的阿片类药物。

   这项研究令人耳目一新,为麻醉科医师的术后疼痛管理带来新的洞见。尽管本研究纳入的患者例数不多,但针对每例患者术后7d内的持续评估,完整勾勒了患者术后疼痛的轨迹。仅基于疼痛变化趋势,即能划分出5种类型。每一种类型的疼痛轨迹,又各有特点。仔细对照上面这幅图,我们能更加直观地看到术后疼痛的变化来。总之,患者术后疼痛并非千篇一律,术后疼痛的处理因此也不能千篇一律。基于该研究的相关成果,可以设计相应的术前评估方式,来预估患者术后疼痛强度,从而在手术时提供更合适的镇痛方法。

   本研究的关键是患者的社会人口学和行为因素对术后疼痛轨迹组的影响。尽管既往研究揭示了一系列急性术后疼痛强度差异的因素,但本研究显示手术类型并非影响疼痛轨迹的决定性因素。当然,研究结果并不意味着外科手术类型、区域麻醉或多模式镇痛与术后疼痛大小无关,而是这些因素并非区分急性术后疼痛轨迹的关键因素。多变量因素分析显示,性别、焦虑和疼痛行为与疼痛轨迹组的划分独立相关。

   本研究存在一定的局限性。首先,尽管该研究为前瞻性研究,可收集术前行为因素与出院后疼痛评估,而研究对象与多变量因素的数量受限。其次,作者只评估了急性术后疼痛强度,而无法推断出术后7d以后的疼痛。第三,研究目标是评估术后疼痛轨迹的组间和组内差异,通过对多种手术类型进行分析,可以对多种类型的组织损伤进行比较;然而,不同类型的手术仍然存在相当大的异质性。

   总之,该研究表明,急性术后疼痛轨迹至少存在五种类型,主要由患者因素而非手术类型和术中药物决定。为降低术后持续性疼痛的风险,为患者制定个性化镇痛方案,仍需进行进一步研究。

(孙莉 编译 熊源长 评述)


 

原始文献:Vasilopoulos T, Wardhan R, Rashidi P, et al. Patient and Procedural Determinants of Postoperative Pain Trajectories. Anesthesiology. 2021;134(3):421-434. doi:10.1097/ALN.0000000000003681

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关键词:
阿片类,外科,因素,疼痛,药物,手术

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