DRG下的临床路径管理分析

DRG从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑。所以每当我们谈到DRG的时候，总会出现一个词“同病同价”，一个疾病组为什么会“同病同价”，这说明这一个疾病组遵循的都是相同或者相似的诊疗方案，而这个无疑体现了“临床路径规范管理的思维”。

01什么是临床路径？

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。

02什么是临床诊疗指南？

诊疗指南为各大医学会制定、发布，顾名思义是指导方向，是医疗指导性文件，告知我们大体方向、辨别方向的依据和原则底线。

03为什么要实施临床路径？

相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

实施临床路径管理实施的意义体现在，将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。

04临床路径与DRG-PPS的关系是怎样的？

从临床路径发展的起点看，DRGs-PPS与临床路径的关系是比较清晰的：DRGs-PPS作为一种外部的制度变革，促使了医疗机构内部管理的变迁，使之适应外部环境的变化， 从而催生了临床路径。波士顿新英格兰医疗中心推行临床路径的初衷显然是要在削减不必要的服务、降低医疗成本的同时维持医疗质量；换句话说，当时的临床路径并非完全 “以质量为中心”，而是要平衡和兼顾“效率”与“质量”。在这样的目标下，临床路径必然会关注“循证医学”，因为“循证医学”给予制订路径者或削减、或保留、或调整临床服务 的直接依据回，从而保证了临床路径的简洁明了，并以此来保障治疗效果。[1]

所以，如上文所说，通过临床路径管理的医疗服务无疑成为了一个标准化的产品，这也就符合了DRG的分层逻辑，DRG-PPS与临床路径的关系是紧密相连的。但是这仅仅是基于理论上的关系，就从实际实施DRG付费的过程中，病人的情况各不相同，并发症的严重程度也不一样，在“定额支付”的情况下，医生会不得不削“减服务”来降低费用，而临床路径的管理者却是从“加服务”来提升质量，所以这就存在很大的矛盾点。该如何平衡“质量”与“成本”的关系呢？这里就涉及到临床路径的标准化管理。

05医院如何进行临床路径管理？

1.我国目前现行的临床路径如何适配DRG？

2020年1月2日，国家卫健委印发《有关病种临床路径（2019年版）》并作出了解读。此次国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版），供临床参考使用。

以过期妊娠临床路径(2019年版)为例，该流程包含以下内容。

一、过期妊娠临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为过期妊娠（ICD-10：O48）。

行医疗引产阴道分娩终止妊娠。

（二）诊断依据

（三）选择治疗方案的依据

（四）标准住院日4～8天

（五）进入路径标准

（六）入院后当日

1.必需的检查项目：

2.根据患者病情可选择项目：

（七）促宫颈成熟及引产方式选择

1.促宫颈成熟：用于Bishop评分6分以下患者。

2.引产：用于Bishop评分≥6分患者

（八）产后住院恢复3～5天

1.必须复查的检查项目：血常规。

2.产后用药：酌情使用预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。

（九）出院标准

1.一般状况良好。     

2.无感染征象。

（十）变异及原因分析

二、过期妊娠临床路径表单

适用对象：第一诊断为过期妊娠（ICD-10：O48）

  行医疗引产经阴道分娩终止妊娠

从上面来看，临床路径管理下，治疗方式都是遵循第一诊断，并没有考虑针对并发症和合并症，用传统的临床路径去控制DRG的成本显然是不现实的。临床路径就得有新的思考，基于大数据的差异分析就显得尤为重要。需要基于DRG盈亏测算建立盈利与亏损的对照组，建立基于盈利DRG的临床路径。

2.院方如何促进临床路径标准化

首先，临床路径的前提是“有路可依”、“有径可走”，在这一思路下才能保证“质量不打折”。[2]

循证方法是临床路径管理工作中最常用的方法。是指由相关领域、多学科的专家谨慎、准确、明智地应用最佳科学证据，结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者有机结合并制定有效治疗措施的过程。

其次是要达成共识：

三是质量控制，质量控制是临床路径管理的核心环节，是临床路径实施效果的最重要保障。

临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。

事前：基础质量

建立院科二级质量监控体系：

建立质控标准、质控网络；

制定奖惩方案；

对员工进行岗前培训。

事中：环节质量

成立检查组定期检查；

定期组织检测评价工作。

事后：终末质量

建立临床路径实施结果报告反馈制度，通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高路径管理质量。

临床路径质量评估：

举例《追踪法在临床路径质量评估中的应用》

06区域内临床路径管理的办法

复旦大学公共管理博士后刘芷辰曾指出：对于统一临床路径，做到全国统一是很难的。这是因为不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。未来的方向是，一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同。另外就是，一些高层级医院以及大专科，不断指导低层级医院的临床路径，以促进趋同。但疑难杂症方面，大医院和小医院的差异不可避免。[3]

参考文章：

[1]临床路径与诊断相关组——预付款制度的关系探析 肖泓 简伟研 邓小虹

[2]临床路径管理10年实践质量、效率、费用——浙江省台州恩泽医疗中心 陈海啸

[3]每经专访DRG资深专家刘芷辰：编码不统一、数据失真是推进难点，还要防范医疗服务质量下

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