我很害怕!儿童接受麻醉时的体验

前言     对孩子们来说，接受手术麻醉是一种痛苦的经历。据报道，在所有接受麻醉的儿童中，超过60% 表现出焦虑，其中近20% 表现为严重焦虑。儿童焦虑程度越高，其在麻醉诱导期间就越不配合。通过提供非药物治疗和药物治疗，可以缓解儿童术前焦虑。虽然，有关患儿术前焦虑原因的研究不多。但众所周知，严重焦虑与患儿年龄较小、行为问题、有过住院经历以及父母的焦虑程度有关。此外，患儿在未知的环境中可能会失控，缺少父母陪伴时也会感到焦虑。当然，他们的焦虑程度也不会总是因为有父母的陪伴而减轻。   本文给大家介绍Lisbet Andersson等于2020年5月发表在《Pediatric Anesthesia》杂志，题为“I'm afraid! Children's experiences of being anesthetized”的研究。作者招募了28名瑞典儿童，分析这些患儿对麻醉过程的体验。  

研究方法     

数据来自瑞典四家医院，纳入标准包括会说瑞典语；4-13岁；择期在全麻下行短小手术。所有儿童ASA 1-2级。排除标准包括急诊手术、局部或区域麻醉手术。通过非参与者的视频观察、现场记录和访谈收集数据。28名儿童及其父母参加了这项研究。按照医院惯例，所有孩子由一位家长（父母和/或孩子决定哪一位）陪同进入手术室。所有孩子和父母术前都与麻醉医师见面。   数据收集从视频录制开始，视频录制从参与者进入手术室时开始，父母离开房间时（即麻醉药使儿童入睡）结束。父母和孩子们选择访谈时间和地点。访谈在手术同一天，或者最多在手术后4天内进行。作者鼓励孩子们尽可能自由地讲述他们的手术麻醉经历。   分析过程始于作者观看视频，并多次阅读现场记录和采访，以获得对整个数据的总体感觉和初步理解。解读从搜索和识别数据的含义开始。首先将数据分类成代表不同含义的主题，然后继续分析寻找潜在的含义。整个分析在整体（即来自视频观察的所有数据、视频转录、实地笔记、访谈）和部分（即对儿童讲述的故事的解读）之间反复进行，以捕捉数据的含义。这种反复分析是为了确保数据解读与所研究的现象有关，即孩子们自身的麻醉体验。最终得出4种与目标相关的解读结果：无力感、努力寻求控制、在理解事物时感到迷茫和寻求安全感。   通过对不同类型的数据进行定性的生活世界解读学研究，可以更好地理解这一现象，并为儿童提供描述自身体验的机会。这些儿童的年龄、性别、手术方式、既往的麻醉经历以及他们接受麻醉的医院都不同。多样性是这项研究的优势，因为所有的生活世界研究都依赖于丰富的数据差异。数据收集过程中，也有一些因素限制了可信度。首先，孩子们集中注意力和保持兴趣的能力各不相同，表达感情和想法的能力也不相同。创造性的方法，如绘画、图片和故事书有助于孩子们的表达。由于孩子们的语言能力表达有限，视频观察也有一定的价值。其次，根据父母的意愿，部分访谈在麻醉当天进行，因此疲劳可能也会影响孩子们的表达能力。还有些儿童接受麻醉前期药物镇静治疗，可能影响了他们的记忆力。   

研究结果     

焦虑关乎孩子们的担忧和恐惧，是所有主题中出现的一种核心情绪。   

1.无力感     

手术麻醉前几天，无力感可表现为胃痛、身体颤抖和睡眠困难等。随着手术日期临近，这种感觉通常加剧。焦虑可以通过孩子口头和身体的抗议表现出来；也可能表现为沉默，以试图重新获得力量。疼痛、术中知晓和死亡的风险都是引发儿童焦虑的原因。技术先进的环境陌生而可怕，不熟悉的声音，如监护仪的警报声，都可能强化焦虑体验而使无力感加剧。当患儿感受到无法避免的各种操作时，如静脉置管、植入物置入体内，以及在手术室受到约束，也会表现出无力感。儿童周围的医务人员数量可能会进一步影响其进入手术室后的无力感。   

2.努力寻求控制     

接受诊疗操作的时候，孩子们会尝试忍耐和控制他们的情绪，但对于是否能达到期望经常表示出怀疑。这些孩子们希望了解麻醉过程和即将接触到的设备，也希望有机会参与并对这一过程做出决定。例如在诱导过程中，可以让他们握住呼吸面罩或坐在手术床上，以找回自我控制的感觉。   术前用药可能使儿童的记忆失控，这种失控也许导致他们的不确定感。当他们感到无法自我控制的时候，会加重焦虑，这时候，他们往往会选择放弃控制。   

3.在理解事物时感到迷茫     

尽管术前给孩子们提供了指导手册、录像和外科就诊信息，但是他们对手术麻醉的不确定使其仍然倍感焦虑，尤其是从未经历过麻醉，或既往不愉快麻醉体验的患儿。如果不提供任何信息，孩子们的想象力就会占上风，由此产生对未知的恐惧更会使焦虑加剧。医务人员使用不恰当的比喻也可能使儿童无法理解而家中焦虑。   

4.寻求安全感     

孩子认为父母可以保护其免受伤害。如果手术室内不允许父母陪伴，他们的这种安全感可能会受到影响。当父母鼓励孩子表达他们的想法和感受，并通过身体接触鼓励他们时，则更容易使之获得安全感。允许父母陪伴，大多数患儿的焦虑会减轻，但并不能完全消除。   寻求安全感可以理解为希望将父母带进手术室，也许是孩子生活中更亲近的父母中的一方。他（她）通常是最能给孩子带来安慰和支持的人。大多数孩子也会要求父母双方参与。这可以理解为针对危险，他们需要一种加强保护。   医务人员也代表着安全，但并不能像父母那样为孩子带来安全感。他们对手术室麻醉科医务人员的记忆通常都很模糊。正是因为这种不熟悉，因此两者之间很难建立关系。这就要求医务人员主动沟通，给孩子们创造一个积极、平静和放松的环境。   

5.主要解读    

 对于孩子来说，麻醉可能被理解为对生命的威胁。他们既害怕麻醉本身，也害怕整个过程，因此焦虑或多或少一直存在。既然，这是一场使身体不受外部威胁的斗争，那么减少外部威胁，得到家人帮助以获得安全感，孩子们的焦虑就会减轻。相反，如果外部威胁增大，并且感到自己难以控制，孩子们的焦虑可能加剧。在这种情况下，儿童会进入防御状态，通过口头和身体的抗议，或者沉默和距离感表达出来。   

讨论    

 麻醉会使孩子们产生包括忍受痛苦的操作，在设备先进的环境中与陌生人在一起导致的焦虑。他们试图理解什么是麻醉，如何实施麻醉，所需要的信息主要涉及手术、麻醉以及与手术相关的任何疼痛。焦虑程度越高的儿童所希望得到的信息往往也更多。然而，当得不到答案，或者得到的答案模棱两可时，他们可能会对自己想要和需要多少信息感到迷茫，并感觉自己受到某种威胁。他们会根据自己身体条件和以往的经验制定策略应对威胁，例如保持安静或躲藏起来。同时，孩子们会寻求安全感，特别是向最亲近的父母。他们经常把父母描绘成捍卫者，这一反应类似于鲍尔比的依恋理论。这种理论强调了与父母建立持久关系的重要性，其中包括在经历焦虑时寻求安全感的强烈倾向。   此项研究结果支持在麻醉诱导过程中允许父母双方陪伴。在瑞典，通常允许父母一方陪伴，然而，他们也希望另一方同时在场。研究结果显示，父母在孩子需要支持的那段时间，似乎能很好地控制自己的情绪，至少在孩子诱导入睡之前是这样。父母的焦虑程度和孩子的焦虑程度之间存在相关性。减轻孩子的焦虑在一定程度上是减轻父母焦虑的结果。因此，应该为父母提供行为或其他干预措施，帮助他们管理自己的焦虑。   孩子们还会以不同的方式表达自己的感受，试图恢复力量，控制自己。尽管选择有限，孩子们仍试图重新获得控制权或参与决策。如果能够自己做一些决定，他们的可控感在一定程度上就可以增加。医务人员和父母应该倾听孩子们说话，重视他们的感受，鼓励他们参与决策和分担责任。这些看似很小的干预可以改善结果。   

结论    

 接受麻醉会让孩子产生一种无法保护自己的无力感。由于他们处于一个设备先进的陌生环境，与不认识的医务人员在一起，同时还要忍受可能会很痛苦的手术操作，以及接受麻醉都会引发焦虑。为了优化孩子们的体验，麻醉科的医务人员应该重视他们的感受，倾听他们的愿望，提供个性化的信息，尽可能创造安静的环境，并让父母陪伴。    

“爱儿小醉”点评

儿童手术麻醉前焦虑多与自身和环境因素相关。自身因素包括年龄、发育阶段、性格和以往的医疗经历等。环境因素则是家长的焦虑情绪、与患儿交流的医护人员数量和方式、手术室灯光亮度、医护人员术前准备时弄出的噪声等。以往研究很少关注儿童自身的麻醉体验，因此成为这项研究的目标。定性方法论为探究儿童如何在这种特定环境中感受关爱行为提供了条件。通过使用对生活世界的解读方法，儿童自身的体验是主要焦点。生活世界解读是为了获得关于个人生活世界意义的知识，并阐明人类生存经验而特定发展起来的。我们需要更多地了解儿童对麻醉的感受、想法和体验，这可能有助于减轻儿童在诊疗操作过程的焦虑情绪。   关键词：麻醉(anesthesia)、焦虑(anxiety)、儿童(child)、经历(experiences)、对生活世界的解读(lifeworld hermeneutic)   编译：侯慧艳  黄悦  

原始文献：Lisbet Andersson et al. I’m afraid! Children’s experiences of being anesthetized. Pediatric Anesthesia.2020;001-8.DOI：10.1111/pan.13931