开始给药前即轻扣面罩,接触但不用力,麻醉机氧流量6升/分以上,开始给丙泊酚后让患者尽力深呼吸,随着意识开始模糊而逐渐略压紧面罩,直到呼吸停止,然后......然后就不管他了——直到插管或喉罩。
静脉快速诱导法早已成为标准的全麻诱导方法,静脉内顺序用完阿片类药物、镇静催眠药和肌松药之后,自然就没了呼吸,但气管导管或喉罩还没置入,这时候应该如何给与人工通气?
方法1:传统方法自然是手法开放气道后面罩密封,并手控麻醉机呼吸囊行辅助通气,俗称捏皮球。
方法2:最近若干年发展出来的机控法,即手法开放气道面罩密封,同时启动麻醉机进行通气。
方法3:窒息法,几乎仅我所用,可能某些受我影响之士也会用。
印象很深刻的一个影像仍历历在目:当年一个快速静脉诱导(用的还是琥珀胆碱)之后,导师在旁对围观的大家说,全麻深度到位,没有二氧化碳蓄积,所以插管后循环稳定。现在回想一下,貌似插管时的循环反应和二氧化碳蓄积也没多大关系吧?且不说当年大家总是会努力地手控通气,能有谁在诱导期二氧化碳蓄积呢?通气多一点少一点都不至于会因为有显著的二氧化碳蓄积,更谈不上引致插管的循环亢进,这个后面还会再提。
一个人即使没用通气,他的血中二氧化碳分压上升速率如何?也就每分钟3-6mmHg,无论是过去的琥珀胆碱还是当今流行的罗库溴铵,给药后一分半钟可以插管,算上之前已经停止的呼吸时间,两分钟差不多吧?两分钟会上升多少mmHg?算10吧?您认为50mmHg的二氧化碳会加剧插管的循环反应吗?有证据证明这一点吗?
虽然我很看不惯方法2,它却风靡当代,但从理论上来说也没法说它就是完全错误的。既然置入人工气道之后可以机控,那为何不能在确认气道真正开放的情况下也机控呢?但有一点需要注意:当气道没有真正通畅或胸肺顺应性差时,你确认你能及时感知到而改变处理吗?会因为气进不了肺而进入消化道吗?而手控的优点在于能及时感知而做出改变,而机器只会往里面死打气。
无论是方法1或是2,希望大家可以在患者真正被“松弛”后再开始手法开放气道。所谓托下颌,其实就是下颌关节被你搞成脱位状,这种脱位状态在人清醒时是无法达到也是无法忍受的,换句话说它本身也是有刺激性的。所以麻醉深度没到位,你赶紧地拼命托起下颌,可能导致患者体动,也可能直接促发血压升高。因此药物注射完毕后,不妨等等它起效,再行手法开放气道。急什么呢?就那么怕马上来个低氧血症?
之前说到气可能进消化道,那么可以考虑让通气峰压不要超过所谓的“食道闭合压”,比如说手控捏皮球时,将APL阀置于15cm水柱位置或者更低些,超过你设定值即气体逸出,机控通气时也可以采用定压通气模式。相信我,如果你有效地开放了气道,如果患者胸肺顺应性足够好,这么低的数值足够有效通气的。
无论是方法1或是2,相信我,频率完全不用很高。看到很多人急匆匆地快速捏着皮球,总让我怀疑他是否真的很怕患者马上就要不行了?无论是从供氧还是排除二氧化碳的角度看,我认为每分钟3-5次足够足够了。请看起来从容些好吗?猴急的样子要不得啊!
最后谈谈我的方法:开始给药前即轻扣面罩,接触但不用力,麻醉机氧流量6升/分以上,开始给丙泊酚后让患者尽力深呼吸,随着意识开始模糊而逐渐略压紧面罩,直到呼吸停止,然后......然后就不管他了——直到插管或喉罩。
1 之前给过高浓度氧,不会缺氧。有太多文献证实正常健康人只要把氧吸饱了,可以挺太久太久,这个你可以随便查到。
2 之前深呼吸过,二氧化碳不会蓄积很多,即使蓄积一些也无所谓,插管后接呼末二氧化碳会到多少?你有兴趣可以自己看看,更没看到什么循环亢奋。
3 完全不需要在腹腔镜手术诱导时找个人去给你按着上腹部,人家知道你没捏皮球,怎么会好意思进去后说你把胃吹胀了?先插个胃管?更是无稽之谈!
4 对于小儿或某些氧储备低下的成年人不适用,但绝大多数成年人毫无问题。
5 如果插管或喉罩失败,拔出它们,再低频率通气若干次也不迟。
6 至于困难气道另当别说,那是你本来就该在诱导前就有所警惕的。
这个方法我都用了十年以上了,您不妨试试看?
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