全麻诱导期如何通气？

静脉快速诱导法早已成为标准的全麻诱导方法，静脉内顺序用完阿片类药物、镇静催眠药和肌松药之后，自然就没了呼吸，但气管导管或喉罩还没置入，这时候应该如何给与人工通气？

方法1：传统方法自然是手法开放气道后面罩密封，并手控麻醉机呼吸囊行辅助通气，俗称捏皮球。

方法2：最近若干年发展出来的机控法，即手法开放气道面罩密封，同时启动麻醉机进行通气。

方法3：窒息法，几乎仅我所用，可能某些受我影响之士也会用。

印象很深刻的一个影像仍历历在目：当年一个快速静脉诱导（用的还是琥珀胆碱）之后，导师在旁对围观的大家说，全麻深度到位，没有二氧化碳蓄积，所以插管后循环稳定。现在回想一下，貌似插管时的循环反应和二氧化碳蓄积也没多大关系吧？且不说当年大家总是会努力地手控通气，能有谁在诱导期二氧化碳蓄积呢？通气多一点少一点都不至于会因为有显著的二氧化碳蓄积，更谈不上引致插管的循环亢进，这个后面还会再提。

一个人即使没用通气，他的血中二氧化碳分压上升速率如何？也就每分钟3-6mmHg，无论是过去的琥珀胆碱还是当今流行的罗库溴铵，给药后一分半钟可以插管，算上之前已经停止的呼吸时间，两分钟差不多吧？两分钟会上升多少mmHg？算10吧？您认为50mmHg的二氧化碳会加剧插管的循环反应吗？有证据证明这一点吗？

虽然我很看不惯方法2，它却风靡当代，但从理论上来说也没法说它就是完全错误的。既然置入人工气道之后可以机控，那为何不能在确认气道真正开放的情况下也机控呢？但有一点需要注意：当气道没有真正通畅或胸肺顺应性差时，你确认你能及时感知到而改变处理吗？会因为气进不了肺而进入消化道吗？而手控的优点在于能及时感知而做出改变，而机器只会往里面死打气。

无论是方法1或是2，希望大家可以在患者真正被“松弛”后再开始手法开放气道。所谓托下颌，其实就是下颌关节被你搞成脱位状，这种脱位状态在人清醒时是无法达到也是无法忍受的，换句话说它本身也是有刺激性的。所以麻醉深度没到位，你赶紧地拼命托起下颌，可能导致患者体动，也可能直接促发血压升高。因此药物注射完毕后，不妨等等它起效，再行手法开放气道。急什么呢？就那么怕马上来个低氧血症？

之前说到气可能进消化道，那么可以考虑让通气峰压不要超过所谓的“食道闭合压”，比如说手控捏皮球时，将APL阀置于15cm水柱位置或者更低些，超过你设定值即气体逸出，机控通气时也可以采用定压通气模式。相信我，如果你有效地开放了气道，如果患者胸肺顺应性足够好，这么低的数值足够有效通气的。

无论是方法1或是2，相信我，频率完全不用很高。看到很多人急匆匆地快速捏着皮球，总让我怀疑他是否真的很怕患者马上就要不行了？无论是从供氧还是排除二氧化碳的角度看，我认为每分钟3-5次足够足够了。请看起来从容些好吗？猴急的样子要不得啊！

最后谈谈我的方法：开始给药前即轻扣面罩，接触但不用力，麻醉机氧流量6升/分以上，开始给丙泊酚后让患者尽力深呼吸，随着意识开始模糊而逐渐略压紧面罩，直到呼吸停止，然后......然后就不管他了——直到插管或喉罩。

1 之前给过高浓度氧，不会缺氧。有太多文献证实正常健康人只要把氧吸饱了，可以挺太久太久，这个你可以随便查到。

2 之前深呼吸过，二氧化碳不会蓄积很多，即使蓄积一些也无所谓，插管后接呼末二氧化碳会到多少？你有兴趣可以自己看看，更没看到什么循环亢奋。

3 完全不需要在腹腔镜手术诱导时找个人去给你按着上腹部，人家知道你没捏皮球，怎么会好意思进去后说你把胃吹胀了？先插个胃管？更是无稽之谈！

4 对于小儿或某些氧储备低下的成年人不适用，但绝大多数成年人毫无问题。

5 如果插管或喉罩失败，拔出它们，再低频率通气若干次也不迟。

6 至于困难气道另当别说，那是你本来就该在诱导前就有所警惕的。

这个方法我都用了十年以上了，您不妨试试看？