心闻速递 | JAHA：癌症治疗相关心血管毒性的法国声明，基于对美国和欧洲肿瘤心脏病学指南的整合

天津医科大学第二医院心脏科　张楠  刘彤教授

近年来，癌症治疗领域取得了巨大进展，癌症患者预后明显改善。然而，这些治疗手段使患者获益的同时也带来了不同的毒性，这些毒性可能对癌症治疗的短期及长期结局造成不良影响。其中，心血管毒性是癌症治疗面临的最大挑战之一，癌症最佳治疗方案的成功与否与其心血管毒性密切相关。心血管毒性并非仅存在于蒽环类等较为既往常用化疗药物中，目前新兴多种靶向药物及免疫治疗药物也存在心脏毒性。

美国和欧洲的部分肿瘤学及心脏病学管理学会发布了各自指南，就癌症治疗相关心血管毒性的管理及监测提出了建议。然而，由于各指南的证据级别均不高，因此指南之间存在较大差异，最终导致临床医生无一致的证据可循。

 

在此背景下，法国肿瘤心脏病学工作组的专家小组成员们分析并综合了最新美国和欧洲指南，提出了相应的临床路径及决策方案，便于临床医生的实践应用。在此声明中，专家们重点关注具有最高心血管毒性风险的抗癌药物，并提出了相应的心血管毒性管理及监测方案。  

本声明综合分析了众多相关指南，包括美国临床肿瘤学会（ASCO）2017年及2018年指南、欧洲临床肿瘤协会（ESMO）2017年及2020年指南，及欧洲心脏病学会（ESC）2016年指南。

对于心血管毒性的监测策略，本声明主要针对高风险药物进行了分析，包括蒽环类药物、人表皮生长因子-2抑制剂（HER2is）、血管内皮生长因子抑制剂（VEGFis）、Bcr-Abl激酶抑制剂（Bcr-Ablis）、蛋白酶体抑制剂（proteasomeis）、免疫检查点抑制剂（ICis）和伊鲁替尼。本声明并未涉及与激素治疗和放射治疗相关的心血管毒性。除外，本声明亦未提供与每种具体癌症治疗相关的详细信息，原因是此部分数据在目前指南中已经涉及。

 

心血管毒性的高风险患者

 

 

• 剂量蒽环类药物暴露史（例如阿霉素≥250mg/m²，表柔比星≥600mg/m²）

• 心脏位于照射野的高剂量放疗（≥30Gy）

• 低剂量蒽环类药物（例如阿霉素<250mg/m²，表柔比星<600mg/m²）或HERis或VEGFis或蛋白酶体抑制剂或Bcr-Ablis，并存在以下任何因素：年龄≥60岁；心脏位于照射野的低剂量放疗（<30Gy）；存在≥2项危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾功能不全和肥胖症

• 基础心脏疾病

• 开始抗癌治疗前心脏生物标志物升高（NT-proBNP或BNP或肌钙蛋白）

 包含的综合心血管评估

 

 

• 危险因素的临床咨询与评估（包括血压测量）
• 心电图检查
• 血糖，血脂水平，肾小球滤过率
• 心血管整体风险评估（按照目前指南进行）
• 经   食道超声：   包括LVEF和GLS的测量。   测量LVEF的最佳选择为三维超声   ，或至少选择二维辛普森双平面法测量；   若无法测量左室纵向应变，则可考虑使用M型超声心动图测量二尖瓣环位移和/或通过脉冲波DTI测量二尖瓣环收缩期峰值速度
• 二维超声心动图中使用造影剂进行左室声学造影可能有一定临床意义
• 如果TTE显示效果不佳，建议使用CMR
• 使用相同的影像学方法进行监测
• 积   极管理可调整的心血管危险因素和疾病
• 鼓励定期运动并养成健康的饮食习惯