气管插管后喉损伤及上气道症状:系统回顾与荟萃分析

2021
03/07

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古麻今醉
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全球每年有3.2亿以上的患者接受外科手术,而在美国大约有30%的手术需要在全麻气管插管下完成。气管内插管(ETT)是一项相当成熟的技能,而且临床医生在ETT前常规会对患者进行充分的评估,但部分患者还是会在拔除气管导管后发生语音功能障碍,失声,咽喉肿痛,吞咽功能障碍等喉损伤症状。这些喉损伤症状往往会被忽视或被认为是暂时性的,但存在长期损害的风险。为此,2020年发表于Anesthesia & Analgesia杂志的题为《Laryngeal Injury and Upper Airway Symptoms After Endotracheal Intubation During Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis》的文章,荟萃分析了气管插管患者喉损伤的类型、临床体征及患病。

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目的  

气管插管后患者出现气道不良反应会降低患者的麻醉满意度并可能会造成额外的医疗负担。尽管气管内插管已有100多年的历史,但目前尚没有标准用于评估气管内插管后喉损伤,该研究旨在综合已有文献回顾性分析气管插管造成的喉损伤类型、临床体征和发生率。

方法   文献检索:基于PubMed、 Embase、Cumulative Index of Nursing、Allied Health Literature (CINAHL)、Cochrane Library及ProQuest数据库和开放获取学位论文(OPTD)的检索。由每个电子数据库提供的搜索词汇(如医学主题标题、Emtree术语和CINAHL主题标题)弥补了广义的插管、可视化和损伤等关键词。应用基于Cochrane高敏感度过滤器来识别MEDLINE中的随机试验和其他类型试验。 纳入标准:(1)前瞻性研究;(2)需要经口气管插管接受择期手术的成人(≥18岁)患者;(3)拔管后使用直接或间接行喉镜评估;(4)报告足够的喉损伤数据的研究(如发生率、类型)。排除标准:(1)回顾性研究,(2)病例报道,(3)已存在喉损伤或疾病,(4)有喉返神经损伤病史或有损伤危险(如颈部手术、开胸手术)患者,(5)会议摘要,(6)可能影响声音和吞咽功能的神经系统损伤患者(如中风、帕金森病)。 数据提取和偏倚评估:作者(M.B.B) 和临床信息学家(C.P.)将搜索结果导入在线平台(Covidence: www.covidence.org, Melbourne, Victoria, Australia) 。2名作者(B.B., E.J.)进行筛选,如有异议由第三名作者(M.B.B)进行审核。根据系统评价和Meta分析(PRISMA)指南,6位作者(L.M.A、M.B.B、G.C.、E.J.、M.J.L、V.P.)完成了双重数据提取和偏倚风险评估。Cochrane协作网偏倚风险评价标准被用来确定偏倚风险。至少有2位作者确认了所有数据的准确性,并以协商一致方式解决了分歧。被纳入的文章中,研究方法有很大的变异性,包括ETT的选择,药物制剂的使用,以及病人整体管理的变化。基于这种变异性,作者采用了只考虑对照组/标准组的先验决策,以尽量减少可能与喉损伤相关的混杂变量 (Supplemental Digital Content 2, Supplemental Table 2, http://links.lww.com/AA/D243)。尽管作出了这些努力,但所接受的研究之间仍然存在较大的异质性。 借鉴文献,由5名专家制定一个4层分级来分类喉损伤(表1)。患病率的计算方法为每种喉损伤的患者总数除以针对每一项研究的受试者总数。  该研究将发声障碍、失音、声音嘶哑这些症状统称为“声音功能障碍”。

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统计方法:使用线性随机效应模型估计患者平均年龄和插管时间,包括每个研究的随机截距,总体截距(汇总估算值)和特定于研究的已知方差估算值。对于平均年龄报告为中位数和四分位数范围的研究,使用现有方法计算平均数和标准差。对于在至少3项研究中报告的损伤类型,使用线性随机截距回归模型来计算每种损伤的对数概率(损伤患病率的Logit转换)。应用逆逻辑变换计算患病率和95%置信区间(CIS),使用类似的模型来计算至少3项研究中报告的每种症状的发生率。对于仅在2项研究中报告的损伤/症状,患病率是通过将出现损伤/症状患者的总数除以总样本大小来计算的。使用SAS9.4(2016, Cary, NC)进行数据分析。 结果   检索结果:经过数据库检索和3次更新,从4个数据库和其他来源标题和摘要进行筛选,得到160篇研究。在这160篇研究中,21项研究被纳入(见Figure 1),包括来自1项横断面研究的6140名患者,3项队列研究,5项病例系列,和12个RCT研究。在12个RCT研究中有4项(33%)研究是已注册的临床试验(见Table 2)。

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患者统计学特征和表现:除了有1项(5%)的研究没有报告所做的手术类型,其余20项(95%)研究手术部位不涉及咽、喉及相关的区域。在所有研究中,6项(29%)研究通过不同的药物有针对性地降低喉损伤的症状及严重程度, 4项(19%)研究测试了ETT的气管导管的形状或其柔韧性变化对喉损伤的影响,这10项(48%)研究目的是预防损伤和/或相关症状的发生;其余11项(52%)研究评估了各种药物方法改善咽喉暴露的效果、喉部症状和声音质量。18(86%)项研究中患者平均年龄为49岁(95%CI,45-53)。19(90%)项研究中平均插管时间为132(95%CI,106-159)分钟,不包括1项术后平均插管时间为22(range: 12-52;SD=8)小时的研究。 气管插管的特征:有16项(76%)研究报告了ETT的内径大小,其中12(75%)项研究显示女性的内径比男性小0.5-1.0mm。大多数情况下,男性病人的气管导管型号为8.0,女性为7.0。在11项(52%)研究中,报导了4个不同的ETT制造商。只有8项(38%)研究同时报导了ETT的型号和制造商。 拔管后咽喉评估:  在拔除气管导管后,有2项(10%)研究采用直接可视化的方法观察喉部及周围组织,19项(90%)研究使用间接可视化方法进行观察(Table 2)。有6(30%)项研究在拔管后立即完成评估,有12(60%)项研究在24小时内完成评估,1(5%)项研究在3天内完成评估, 2项(10%)研究3天后完成首次评估。

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拔管后喉损伤:在短期随访的研究中,喉损伤的患病率来源于16项(76%)研究,2328例(80%、95%CI、69-88)患者中有2052例未出现拔管后喉损伤。研究往往没有区分喉损伤是单一种类还是有多种损伤同时发生,但观察到轻度喉损伤的患病率高,较严重喉损伤的患病率较低(Table 1; Supplemental Digital Content 3, Supplemental Table3 http://links.lww.com/AA/ D244)。喉损伤多为I级轻度损伤,呈自限性,以多种形式的喉部水肿最常见,9(45%)项研究中发生率在9%-84%之间。最常见的中度(即II级)损伤是血肿,13项(62%)研究中有4%(95%CI,2-10)的发生率。在5项(24%)研究中,报告了13例严重伤害(即III级),包括4例杓状软骨半脱位(发生率:0.1%)声带麻痹9例(发生率:0.4%,95%CI,0.1-3)。而在长期随访的研究中,Friedrich等报道的210例病例在拔管后4-9天完成了对所有患者的初步评估,目的是确定拔管后喉损伤,但没有提供细节。Yamanaka等研究的目的是观察3093例病例中拔管后发生声音嘶哑的持续时间,以及声音嘶哑持续时间>7天患者的最终转归。试图对25例(0.8%)声音嘶哑持续>7天的患者进行了喉镜检查,其中7例(28%)患者无法随访,另有2例(8%)患者未接受检查,剩余的16例(64%)患者接受喉镜检查的中位随访时间为13.5(四分位数范围:8-15)天。

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拔管后病人症状:有16项(76%)的研究报告了喉损伤的拔管后症状。然而,各项研究报告的具体症状类型并不一致(Table 3; Supplemental Digital Content 4, Supplemental Table 4, http://links.lww. com/AA/D245)。最常见症状为声音嘶哑,患病率为27%(95%CI,12-50)。在11项(52%)研究中,疼痛和咽喉疼痛发生率分别为38%(95%CI,0.5-99)和27%(95%CI,16-42)。虽然只有3项(14%)研究报告了患者在拔管后出现吞咽困难症状,但其平均患病率却高达43%(95%CI,21-68),研究并没有进一步报告关于吞咽困难对患者安全(如误吸、吸入性肺炎)或其他后果(如饮食改变)的影响。其它症状如咳嗽,失声和呼吸困难很少被报道

讨论

该研究关注的重点是术中气管内插管后发生喉损伤的类型及严重程度。21项研究共6140名患者被纳入研究,患者群体、研究方法和结果具有相当大的异质性。值得关注的是:虽然喉损伤及症状是气管插管术后的常见问题,但绝大多数患者在经历短时间(即平均2小时)手术后不会出现拔管后喉损伤,而且大多数喉损伤多为自限性软组织损伤(I级)。虽然严重的喉损伤(II级和III级)的发生率很低,但不应被忽视,因为不仅会导致发声困难、吞咽困难等功能性后遗症,而且可能会引起医疗诉讼。有些研究忽略了ETT尺寸,近一半研究没有报告ETT制造商。有7项(33%)研究是在2000年以前发表的,ETT材质可能与其他研究不同,也可能使用的是高压力套囊气管导管,可能对研究结果会产生潜在的影响。这些因素限制了本研究关于ETT大小对喉损伤及其严重程度影响的结论能力。近期, 在ICU领域的一项研究发现ETT7.0相较于7.5和8.0可能对喉损伤有保护作用,因此,未来在相关的研究中应说明ETT的大小、型号和制造商,以更明确气管导管、与喉损伤的关系。

目前尚没有ETT尺寸选择的指南,常规麻醉尤其是在处理困难气道应选择较小尺寸的ETT。对于短时间的手术,或者术后短时间带管的患者没有必要选择大尺寸的ETT。通常认为I级喉损伤和语音功能障碍两者是相关的,但该研究观察到:声音功能障碍与喉功能障碍和吞咽困难并不直接相关。而且,声音嘶哑或吞咽困难与解剖学的变化也没有明显的关联。根据美国耳鼻咽喉头颈外科基金会(AAO-HNSF)最新的指南指出,“手术后发声困难通常发生在手术后2周至2个月之间,有较高的喉损伤、声带麻痹和误吸的风险,因此对于术后新发生的发声困难应该尽快进行喉功能评估,早期评估有助于治疗和预后”(S13)。在2000年之前发表的7项研究中,有6项(86%)研究具有多个未知领域/高风险偏倚,特别是研究复制、抽样偏倚和检测偏倚的信息不足。此外,这一期间的两个小组提供的随机化和分配隐藏信息不足。2000年后,小组的检测偏差和分配隐蔽性仍然存在问题。国际医学期刊编辑委员会(International Committee of Medical Journal Editor)的指导方针和美国第52号法律为美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)提供了帮助,以减少偏倚风险和提高研究质量。 

结论

气管插管后发生喉损伤多为轻度喉损伤,中度和重度喉损伤的发生率很低。只要能早期发现喉损伤并得到治疗,可以使患者得到更好的预后。手术后进行喉功能评估,尤其是超过2小时的手术拔管后应进行喉损伤评估,将有助于及时发现和早期干预严重喉损伤及其相关后遗症。

点评

气管插管可能引发多种并发症,可发生在插管间期、插管后、拔管期和拔管后的任何阶段。该研究关注的重点是气管插管后发生喉损伤的类型及严重程度,发现喉损伤最常见症状为声音嘶哑和咽喉疼痛。轻度喉损伤的患病率高,以多种形式的喉部水肿最常见,呈自限性;杓状软骨半脱位和声带麻痹等严重喉损伤的患病率较低,但一旦发生则需要早期干预和治疗。手术后及时进行喉损伤评估,将有助于及时发现和干预严重喉损伤及其相关后遗症。研究还认为喉损伤的症状表现与损伤的类型及严重程度并不相关,虽然吞咽困难和呼吸困难症状发生率低,但需要高度重视其对患者安全的影响。气管插管后引起喉损伤的病因有很多:可能是气管插管术不熟练、反复插管、操作粗暴等原因致使喉镜或插管前端直接损伤;与插管直径、长短、弯曲度、质地及气囊压力等气管导管本身因素也有关;插管后病人体位因素,过多地搬动病人头部,插管时、术中或麻醉苏醒期病人呛咳、喉痉挛,插管时间过久都可以导致喉损伤,合并喉部病变、胃食管反流综合征等。研究认为较细的ETT内径和低气囊压力有助于避免插管后喉损伤的发生。该研究涉及的均为前瞻性研究,回顾性研究未被纳入可能会影响喉损伤患病率的估算。基于手术持续时间与喉损伤的相关性,尤其是长时间气管插管后喉损伤的研究有待于进一步探索。

编译:唐珊

审校、点评:金善良

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
上气道,喉损伤,患病率,气管,症状,手术

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